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肱骨近端：四部分骨折，外翻對線不良 手術(shù)入路 盡管 MIPO 可用于兩部分并嚴重移位的肱骨近端骨折，但對于三部分甚至四部分嚴重移位的肱骨近端骨折，與使用三角肌劈開切口的 MIPO 入路相比，胸三角肌入路可以更好地直接復(fù)位，也可更好地對小結(jié)節(jié)和肱二頭肌肌腱進行處理。但是，使用三角肌劈開的 MIPO 入路無須對附著于肱骨大、小結(jié)節(jié)的軟組織進行剝離。 復(fù)位和固定 遵循以下 6 個步驟進行復(fù)位和固定。 第 1 步：復(fù)位并固定肱骨頭骨折塊（關(guān)節(jié)部位，大、小結(jié)節(jié)）。通過胸三角肌入路的手術(shù)平面，可將頭側(cè)結(jié)構(gòu)與三角肌一起拉向側(cè)面。在這一過程外展肩關(guān)節(jié)以減小三角肌的張力。無需進一步剝離附著于肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)的肩袖結(jié)構(gòu)，以盡可能保留骨折部位的血供，而后將 1 根不可吸收縫線縫合到肩袖上，以牽拉移位的大結(jié)節(jié)骨折塊（圖1a）。使用這一固定縫線移動骨折塊，完成復(fù)位和初步固定（圖1b）。在直視和使用 C 形臂透視的情況下，在將肩關(guān)節(jié)骨折碎片旋轉(zhuǎn)至正常角度的同時拉緊所有固定縫線。將固定縫合線綁在一起維持復(fù)位后，以 C 形臂進行正位確認透視可見 “甲殼蟲車樣” 外觀，肱骨的肩關(guān)節(jié)面為 “車頂”，肱骨大結(jié)節(jié)為 “前發(fā)動機罩”，然后進行第 2 步，通過已復(fù)位完成的肱骨近端部分確定接骨板的放置位置。   圖1 a~b. 在岡上肌腱上方和岡下肌腱后方以不可吸收縫線縫合，用于牽拉操作肱骨大結(jié)節(jié)。c. 移動所有縫線以輔助復(fù)位，并將其綁在一起作為初步固定。d. C 形臂正位透視顯示，肱骨大結(jié)節(jié)相對于肱骨頭的正常解剖位置得以恢復(fù)（“甲殼蟲車樣” 外觀），這一解剖位置通過位于肩袖上的固定縫線維持 第 2 步：用已經(jīng)復(fù)位完成的肱骨頭骨折塊定位接骨板，將接骨板臨時固定在肱骨頭上，并通過正位和側(cè)位透視進行確認。選擇的植入物為 3 孔 PHILOS。將接骨板放置在肱骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè) 5mm 處，接骨板尖位于肱骨大結(jié)節(jié)以下 5~10mm 處，同時在這一平面確定肱骨頭 - 接骨板的角度。然后使用 2 根克氏針臨時固定接骨板，并通過正位視圖確認接骨板已被固定（圖2）。側(cè)視片可以通過保持 C 形臂不動，而將克氏針作為操縱桿將整個結(jié)構(gòu)內(nèi)旋將近 90° 進行透視，以確認接骨板近端的放置情況，透視顯示接骨板位于骨骼中央部位，并且在矢狀面上沒有旋轉(zhuǎn)移位。  圖2 a. 接骨板位于肱骨結(jié)節(jié)間溝的稍外側(cè)，肱骨大結(jié)節(jié)的下方，肱骨頭 - 接骨板的角度也維持在正常的肱骨頭 - 干角，并置入 2 根克氏針。這些都通過正位透視得以確認。b. 通過鎖定套筒打入了一個鉆頭用于額外增加穩(wěn)定性，并可與克氏針一起作為操縱桿轉(zhuǎn)動肱骨頭，以進行側(cè)位透視 |
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