健康管理之阿司匹林如何使用

華民 2025-09-02

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預防心腦血管疾病大家杜指導使用阿司匹林，但臨床上仍有混淆，特摘錄《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用中國專家共識（2016）》如下：

摘自中華內科雜志

阿司匹林用于中國人群 ASCVD 一級預防的推薦意見：

１.高脂血癥患者，TC≥100～300mg/d

２.10年 ASCVD 發病風險≥10％，見上圖。

３.糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少1項主要危險因素：早發心腦血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲發病）、高血壓、吸煙、血脂異常（TC≥ 5.2mmol/L 或LDL-C≥3.4mmol/L 或 HDL-C＜1.04mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值 ≥30mg/ｇ）。

４.高血壓患者，血壓控制良好（＜150/90mmHg），伴有以下3項危險因素中的至少2項：年齡（男性 ≥45歲或女性 ≥55歲）、吸煙、低（HDL-C＜1.04 mmol/L）。

５.慢性腎臟疾病患者eGFR30~45ml.mol -1.1.73m-2 。

６.不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2 ）、血脂異常。

需要指出的是，用藥前必須評估出血風險，并采取防范措施。危險因素包括阿司匹林大劑量及長期服用、凝血功能紊亂、嚴重肝病、腎衰竭、血小板減少、正在使用增加出血風險的藥物、消化道潰瘍及上腹部疼痛30歲的人群和無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度＜50%）人群，目前證據尚不足以做出一級預防推薦，需個體化評估

阿司匹林用于中國人群 ASCVD 二級預防的推薦意見

１.冠心病：

（１）穩定性冠狀動脈疾病（SCAD）：

所有無禁忌證者，均應口服阿司匹林75～100mg/d長期治療；不能耐受者用氯吡格雷75mg/d。

擇期支架植入術前服用阿司匹林負荷量100～300mg/d，其后100mg/d維持。

（２）NSTE-ACS：

所有無禁忌證者初始口服阿司匹林負荷量100~300mg/d，75~100mg/d 長期維持；不能耐受者，可用氯吡格雷（300～600 mg負荷量，75mg/d維持）替代。

中高危及擬行早期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）者：

入院后（診斷性血管造影前），盡快開始雙聯抗血小板治療。

PCI術前：

①已接受長期阿司匹林治療者，應在術前口服阿司匹林 100～３００ mg；②以往未服用阿司匹林者，應在 PCI術前至少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg 口服；③在阿司匹林基礎上加1種P2Y12受體拮抗劑，除非存在禁忌證（如出血風險較高），選擇包括替格瑞洛（負荷量180mg，維持量90mg，2次/d）、氯吡格雷（負荷量 300～600 mg，維持量75mg/d）。

PCI術后：

①置入金屬裸支架（BMS）者雙聯抗血小板治療（DAPT）至少4周4；因計劃接受擇期非心臟外科手術而置入 BMS 或經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）的患者，術后DAPT 4~6周；出血風險高，不能耐受12個月 DAPT，或12個月內可能中斷 DAPT 而置入 BMS 或行 PTCA 的患者，術后 DAPT4~6周；②置入藥物洗脫支架（DES）者 DAPT 至少6個月；

高出血風險者可考慮縮短（＜6個月）；高出血風險，需接受不能推遲的非心臟外科手術或同時口服抗凝劑治療者，可縮短至1~3個月；缺血高危、出血低危的患者，DAPT 可維持 12個月以上。

早期保守治療者：入院后迅速開始阿司匹林及抗凝治療，并加用氯吡格雷［負荷量后每日維持量，至少1個月1，最好12個月；

低危患者繼續長期服用阿司匹林。

擬行冠狀動脈旁路移植術（CABG）者：

術前：阿司匹林 100～300mg /d。正在服用阿司匹林的患者，術前不需停藥，特別對于病情不穩定的患者。

術后：

①術前未服用阿司匹林者，術后6h內開始口服，100～300mg/d，此后長期口服；有禁忌證者，口服氯吡咯雷75mg/d或替格瑞洛60~90mg，2次／d替代；

② 非體外循環cabg術后，阿司匹林75~150mg/d 聯合氯吡格雷75mg/d治療1年。存在氯吡格雷抵抗者，建議使用新型抗血小板藥物；

③體外循環CABG術后，可以考慮阿司匹林聯合氯吡格雷 DAPT1年；

④術后單一抗血小板治療，阿司匹林300mg/d 優于75mg/d；

⑤術后阿司匹林與普拉格雷或替格瑞洛合用，優于與氯吡格雷合用；

⑥PCI后的CABG患者，按照對PCI患者的建議行DAPT。

（３）STEMI：

如無禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林300 mg，繼以75～100mg/d長期維持。

在使用阿司匹林的基礎上：

接受溶栓治療者：

①盡快口服氯吡格雷負荷量300mg （年齡≤75歲）或75mg（年齡＞75歲），或替格瑞洛負荷量180mg（適合缺血高危和氯吡格雷耐藥傾向的患者）；

②溶栓后繼續堅持 DAPT，阿司匹林75～100mg/d，長期維持；氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d，維持12個月。

接受直接 PCI者（特別是置入DES者）：應給予替格瑞洛負荷量180mg，以后90mg，2次/d，至少12個月或氯吡格雷負荷量600mg，以后75mg/d 維持，至少12個月。

接受挽救性或延遲性PCI者，參照直接 PCI 用藥。瞯接受CABG 治療者，參照針對NSTE-ACS患者的建議。

未接受再灌注治療的STEMI患者，可給予任何1種P2Y12受體拮抗劑：氯吡格雷負荷量600mg，75mg/d 維持或替格瑞洛90 mg，2次/d，至少12個月。

（６）合并心房顫動需要持續抗凝治療的直接 PCI患者，應用氯吡格雷（負荷量600mg，75mg/d 維持）

２.非心源性卒中或TIA：

（１）給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中復發及其他心血管事件。

（２）阿司匹林50~325mg/d 或氯吡格雷75mg/d單藥治療均可作為首選抗血小板藥物；阿司匹林單藥最佳劑量為75~150mg/d。阿司匹林（25mg）＋緩釋型雙嘧達莫（200mg），2次/d 或西洛他唑 100mg，2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療。

（３）發病在24h內，具有卒中高復發風險［ABCD2（A年齡；B血壓；C臨床癥狀;D癥狀持續時間、糖尿病）評分≥4分］的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者［國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤３分］，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21ｄ。但應嚴密觀察出血風險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥。

（４）發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70％~99％）者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90ｄ。此后阿司匹林或氯吡格雷單用作為長期二級預防一線用藥。（５）伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。（６）不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

３.心源性卒中：

（１）非瓣膜病性心房顫動：

CHA2DS2-VACs評分為0者可不予抗栓治療。

CHA2DS2-VACs評分為1者，不予抗栓，口服抗凝藥物或阿司匹林均可。

CHA2DS2-VACs評分≥２者應長期口服華法林，調整藥物劑量使國際標準化比值（INR）維持在2.0~3.0。

評分≥２且合并終末期腎病［內生肌酐清除率（CrCI）＜15ml/min］或在血液透析者，應用華法林進行抗凝是合理的（INR2.0~3.0）；

評分≥２且合并冠心病的患者，行PCI治療時應盡量選擇 BMS，以減少術后聯合抗栓治療的時間。

伴有心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單藥治療，也可選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

對SCAD合并 CHA2DS2-VACs評分≥2分、HAS-BLED≤２分的心房顫動患者，建議置入 BMS 或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林 100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d 或氯吡格雷75mg/d持續1年。

對ACS合并心房顫動患者，如HAS-BLED評分≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d６個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75mg/d持續至1年。 1年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥。

對 HAS-BLED評分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者（包括SCAD和ACS），建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d 或氯吡格雷75mg/d（持續時間根據臨床具體情況而定）。