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三、脈證合參辨病機(jī) 《傷寒論》的湯證病機(jī)，在現(xiàn)代的傷寒學(xué)里有明文規(guī)范，是根據(jù)《傷寒論》原文分析而獲得的。在原文里的病機(jī)比較隱匿，多數(shù)需要從所述證候進(jìn)行推求，甚至要通過多個(gè)條文才能確認(rèn)。茲舉例六經(jīng)條文論之。 (一)太陽桂枝湯脈證 太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。（12） “陽浮而陰弱”，既是指脈象，又是指病機(jī)，是從脈象浮緩來推求病機(jī)。脈浮則陽浮，脈緩則陰弱。由于風(fēng)傷衛(wèi)，衛(wèi)陽不固，營陰不能自守，汗出而惡風(fēng)。故桂枝湯證的病機(jī)規(guī)范為：外邪襲表，衛(wèi)陽不固，營陰外泄。 太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。（42） 此條提出脈象而略于證候，脈浮弱也即脈浮緩，也即陽浮而陰弱。故此條是對第十二條病機(jī)分析的支持。 （二）太陽麻黃湯脈證 太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46） “陽氣重”系指衛(wèi)外陽氣與寒邪激爭而發(fā)熱重，為病機(jī)的說明。由于寒邪傷營衛(wèi)，衛(wèi)陽被遏，營血束斂不通暢，故主脈浮緊，主證發(fā)熱惡寒，無汗身痛。所以病機(jī)規(guī)范為：風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯。當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗。若是發(fā)汗后身痛惡寒證候稍微減輕，但心煩目眩發(fā)熱加重，甚至衄血，這是陽氣乘勝陰寒邪氣，通過衄血而解。因《內(nèi)經(jīng)》言奪汗者無血，奪血者無汗，無論是奪汗還是奪血，都能達(dá)到正勝邪卻，退熱病愈的效果。 傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。(55) 此條是對第46條病機(jī)診斷依據(jù)的支持。傷寒脈浮緊，用麻黃湯沒有發(fā)出汗即“不發(fā)汗”，但體溫升高陽氣重，因而“衄乃解”。此條是倒裝文法，“麻黃湯主之”應(yīng)接在“脈浮緊”之后。 （三）陽明白虎湯脈證 傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。（176） 傷寒，脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。（350） 此兩條脈證合參，并參考“傷寒三日，陽明脈大”，“傷寒……熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)……白虎加人參湯主之”，可知脈滑或浮滑必兼有洪大之象，脈證合參，病機(jī)概括為：無形邪熱熾盛，充斥表里。之所以說“表有熱，里有寒”，是指表里熱極而出現(xiàn)手指厥寒的假象。 （四）陽明小承氣湯脈證 陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之……（214） 滑者實(shí)，疾者熱，病性屬實(shí)然。主證潮熱譫語，脈證合參，病機(jī)概括為：熱實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通。熱實(shí)內(nèi)結(jié)而津液未大傷，腸中不一定有燥屎，所以用小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣即不放屁者，提示燥結(jié)不甚，尚未腑氣大不通，不可再與承氣湯。這與大承氣湯證的“燥屎內(nèi)結(jié)”是有區(qū)別的。大承氣湯證的脈象只在第240條里提到“脈實(shí)者，宜下之。”當(dāng)是沉實(shí)有力之脈。 （五）少陽小柴胡湯及柴胡類方脈證 本太陽病，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（266） “脈沉緊”，提示脈已經(jīng)不浮，病位已經(jīng)離開太陽。緊與弦相類，只是緊言其力，弦言脈形。因此，“沉緊”即是弦細(xì)略緊，是少陽病小柴胡湯證的脈象。其余主證也就是第96條的“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”的變詞。邪在少陽經(jīng)半表半里，正邪紛爭，樞機(jī)不利，故往來寒熱，胸脅苦滿，少陽膽火內(nèi)郁，影響陽明胃氣順降，則嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。脈證合參，病機(jī)概括為邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利。此條與第96條相比較，補(bǔ)充小柴胡湯證的主脈，并且簡約了證候，不包括小柴胡的加減方證。 大柴胡湯證是少陽兼陽明腑實(shí)，脈象弦實(shí)有力。柴胡桂枝湯證是太陽少陽并病，脈象浮弦。柴胡桂枝干姜湯證是少陽太陰并病，脈象弦緩。柴胡龍牡湯證是邪犯少陽，彌漫三焦，升降失常，脈象弦長。 （六）太陰桂枝加大黃湯、桂枝加芍藥湯脈證 太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（276） 本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。（279） 太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。（280） 此三條合參，太陽中風(fēng)兼太陰濕化病的下利、腹痛者，其脈浮弱也即浮緩，當(dāng)以桂枝湯微發(fā)汗解表，加重芍藥治腹痛，大實(shí)痛者脈必變化為弦緊，再加大黃行滯氣。若脈象并不弦緊，乃是微虛微實(shí)之證，雖然可以加大黃芍藥治其實(shí)，但也要顧其虛，宜減輕其份量。 （七）少陰麻黃細(xì)辛附子湯脈證 少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。（301） 少陰陰盛而陽虛之人，脈必沉緊，應(yīng)當(dāng)寒濕在里，不發(fā)熱。若是始得病時(shí)，脈沉緊而反發(fā)熱，脈證合參，病機(jī)可概括為：少陰寒濕兼表證，以麻黃細(xì)辛附子湯祛表里寒濕為正治。 （八）少陰麻黃附子甘草湯脈證 少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無裏證，故微發(fā)汗也。（302） 此條既無脈象也無證候，僅表述得病二三日而無里證。依此推測，當(dāng)有表證的惡寒身痛，無里證的下利腹痛，脈當(dāng)沉細(xì)。脈證合參，病機(jī)可概括為：少陰虛寒兼表證。要知麻黃附子配細(xì)辛，功用祛寒濕；麻黃附子配炙甘草，功用扶陽解表。一味藥之差，虛實(shí)有別。教科書里，一律以“里虛表證”概之，未得經(jīng)旨。 （九）厥陰烏梅丸脈證 傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之，又主久利。（338） 烏梅丸證的主要脈證有，脈微而四肢厥冷，并且吐出蛔蟲。病名為蚘厥。其與一般的臟厥鑒別在于，臟厥不但四肢厥冷，而且逐漸（至七八日）身體肌膚也厥冷，嘔吐煩躁欲死。而蚘厥者，因?yàn)橄陆鼓c寒，蛔蟲向上溫暖處竄擾，故蚘厥伴有脅下劇痛，煩躁發(fā)生在進(jìn)食之時(shí)。故脈證合參，蚘厥的病機(jī)概括為：上熱下寒，蛔蟲內(nèi)擾。主方以烏梅丸清上溫下，安蚘伏蚘下蚘。 （十）厥陰瓜蒂散脈證 病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。（355） 瓜蒂散證的主要脈證是，脈象突然浮緊，手足厥冷。發(fā)病突然，伴見心下脹滿，知饑而不欲飲食，心煩。脈證合參，病位在胸中，病性為停痰宿食，因而病機(jī)概括為：痰食阻滯胸膈，陽氣不能外達(dá)。以瓜蒂散吐之。此證往往伴見胃脘突然疼痛，得吐即愈。 |
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