手術技巧：橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定

目前橈骨遠端骨折處理方式多種多樣，如石膏固定、切開復位內固定、外固定架等，其中掌側鋼板固定可獲得更為滿意的療效，但有文獻報道其并發癥高達16%。不過如果鋼板選擇合適，則可有效降低并發癥發生率。現就掌側鋼板治療橈骨遠端骨折的分型、適應癥與手術技巧作簡要的概述。

一、橈骨遠端骨折的分型

骨折有多種分類系統，包括基于解剖的Müller AO分類和基于受傷機制的Femandez分類。其中Eponymic分型綜合了以往分型的優點，內容涵蓋了骨折的4種基本類型，并且把Maleon 4部分骨折及Chaffer’s骨折也納入其中，可很好的指導臨床工作。

AO分類方法很適合橈骨遠端骨折，它將骨折分為三種主要類型：A型關節外骨折，B型部分關節內骨折，C型全關節骨折。每一型又根據骨折的嚴重性和復雜性分成不同的組合亞組。

A型：關節外骨折

A1，尺骨股骨折，橈骨為損傷（A1.1，尺骨莖突骨折；A1.2尺骨干簡單骨折；A1.3，尺骨干骺端粉碎性骨折）。

A2，橈骨骨折，簡單型，有嵌插（A2.1，橈骨無傾斜；A2.2，橈骨背側傾斜，即Pouteau-Colles骨折；A2.3，橈骨掌側傾斜，即Goyrand-Smith骨折）。

A3，橈骨骨折，粉碎型（A3.1，橈骨軸向短縮；A3.2橈骨有楔形骨片；A3.3，橈骨粉碎骨折）。

B型：部分關節骨折

B1，橈骨骨折，矢狀面（B1.1，外側簡單型；B1.2，外側粉碎型；B1.3，內側型）。

B2，橈骨背側緣骨折，即Barton骨折（B2.1，簡單型；B2.2，合并外側矢狀骨折；B2.3，合并腕關節背側脫位）。

B3，橈骨掌側緣骨折，即反Barton骨折，或為Goyrand-smithII型骨折（B3.1，簡單股則，小骨片；B3.2，簡單骨折，大骨片；B3.3，粉碎骨折）。

C型：全關節骨折

C1，橈骨骨折，關節面和干骺端都為簡單型（C1.1，后內側關節骨折；C1.2，關節面矢狀骨折；C1.3，關節面冠狀面骨折）。

C2，橈骨骨折，關節面簡單型，干骺端粉碎型（C2.1，關節面矢狀骨折；C2.2，關節面冠狀骨折；C2.3，關節骨折延伸至橈骨干）。

C3，橈骨骨折，粉碎型（C3.1，干骺端簡單型；C3.2，干骺端粉碎型；C3.3，關節骨折延伸到橈骨干）。

根據損傷機制Femandez分類可分為5種類型：

Ⅰ型骨折是關節外干骺端折彎骨折，如Colles骨折（背側成角）或Smith骨折（掌骨成角）。一處骨皮質在張力下斷裂，對側骨皮質粉碎性嵌塞。 

折彎

Ⅱ型骨折是關節內骨折，由剪切應力所致。這些骨折包括掌側Barton骨折、背側Barton骨折及橈骨莖突骨折。

剪切力

Ⅲ型骨折是由壓縮性損傷引起的關節內骨折及干骺端骨質嵌插，包括復雜的關節骨折和橈骨Pilon骨質。

嵌插

Ⅳ型骨折時橈腕關節骨折-脫位時出現的韌帶附著處撕脫骨折。

撕脫骨折—脫位

Ⅴ型骨折源于高速度損傷，涉及多個外力和廣泛損傷。（混合I、II、III、IV）

高速度傷

二、掌側鋼板治療橈骨遠端骨折

手術技巧

大多數醫師在采掌側鋼板固定橈骨遠端骨折時，其方式和技巧大同小異。但是要有效的避免術后并發癥的發生，則需要一個精湛的手術技巧，如可通過解除骨折塊嵌壓和恢復皮質骨的連續性獲得復位。可采用2-3枚克氏針臨時固定等。

（一）術前復位和體位

1.透視下沿橈骨軸方向進行牽引，拇指將近端骨折塊從掌側下壓，其他手指將遠端骨塊從背側成角上抬；

2.仰臥位，患肢在可透視的手臺上。

（二）入路要點：

• 對于采用何種入路方式，推薦采用PCR（橈側腕屈肌）延長掌側入路。

• 皮膚切口遠端始于腕關節皮膚皺褶處，其長度可根據骨折類型而確定。

• 切開橈側腕屈肌肌腱及其腱鞘，遠端至腕骨、近端盡可能靠近近側。

• 將橈側腕屈肌肌腱拉至尺側，可保護正中神經和屈肌肌腱群。

• 暴露Parona空間，旋前方肌位于拇長屈肌（尺側）和橈動脈（橈側）之間。

• 在旋前方肌橈側切開，注意應留一部分附著于橈骨，以便后期重建。

• 將旋前方肌拉至尺側，可更加充分暴露橈骨掌側尺骨角。

掌側入路暴露橈骨遠端，有效的暴露尺骨角。

對于復雜骨折類型，推薦可松解肱橈肌遠端止點，可中和其對橈骨莖突的牽拉，此時可切開第一背側隔室的掌側鞘，可暴露遠端骨折塊橈側和橈骨莖突，內旋橈骨干使其脫離骨折部位，再采用克氏針復位關節內骨折塊。對于復雜的關節內骨折，可采用關節鏡輔助復位、評估和微調骨折塊。

（三）復位方法：

1.將骨撬當做杠桿使用復位

2.助手牽引患者的食指和中指，復位會相對容易

3.從橈骨莖突擰入克氏針臨時固定

復位完成后，常規置入掌側鋼板，鋼板必須剛好接近分水嶺，必須覆蓋住尺骨突，鋼板近端應該至橈骨干中點。如果上述條件無法滿足、鋼板尺寸不合適或復位不滿意，則手術還是不夠完美。

許多并發癥與鋼板放置的位置有很大的關系。如果鋼板放置太靠橈側，則易引起拇長屈肌相關并發癥；如果鋼板太靠近分水嶺線，指深屈肌可能存在風險。骨折復位向掌側移位畸形，容易引起鋼板向掌側突出，與屈肌腱直接接觸，最終導致肌腱炎甚至斷裂。

對于骨質疏松患者，建議鋼板盡可能靠近分水嶺線，但不跨過。可以采用克氏針在最靠近尺骨處軟骨下固定，并排的克氏針和鎖釘螺釘能夠有效的避免骨折再移位。

鋼板正確放置后，近端采用一枚螺釘固定，鋼板遠端最尺側孔采用克氏針臨時固定。術中透視正位、側位、腕關節抬高30°側位片，確定骨折復位情況和內固定位置。

如果鋼板位置滿意，但是克氏針處于關節內，則會導致掌傾角恢復不充分，可通過“遠端骨折固定技術”重置鋼板得以解決（如圖2，b）。

圖2：

• a，兩枚克氏針臨時固定，注意此時沒有充分恢復掌傾角和關節面；
• b，一枚克氏針臨時固定鋼板，注意此時固定橈骨遠端（遠端骨折塊固定技術），鋼板近端部分向橈骨干牽拉，恢復掌傾角。
• C，關節鏡下微調關節面，置入遠端鎖定螺螺釘/栓釘，最后復位和固定橈骨近端。

如果伴發背、尺側骨折（尺側/背側Die Punch），閉合下不能充分復位，可采用以下三個技巧：

1. 將橈骨近端旋前，使其離開骨折部位，通過PCR延長入路將月骨窩骨折塊推向腕骨；
2. 在第4,、5間室背側做小切口暴露骨折塊，于鋼板最尺側孔螺釘固定。
3. 在關節鏡輔助下閉合經皮或微創固定。

復位滿意和正確放置鋼板后，最后的固定較為簡單，假如近端尺側的克氏針位置正確，無螺釘處于關節腔內，則可獲得解剖復位（圖2）。

（四）螺釘的選擇經驗：

由于背側皮質骨粉碎嚴重，螺釘的長度可能很難準確測量。螺釘太長可能導致肌腱激惹，太短無法支撐固定背側骨折塊。為此作者推薦在橈骨莖突和最尺側孔，采用帶螺紋鎖定釘和多軸鎖定釘，其余位置采用光桿鎖釘螺釘。采用鈍頭即使在背側穿出，也可以避免對肌腱的激惹。對于近端交鎖鋼板固定，可采用兩交鎖螺釘+ 一枚普通螺釘（通過橢圓置入）固定。

法國的Kiyohito醫生介紹了他們使用微創掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的經驗，他們的手術切口縮小到極致，只有1cm，可謂逆天。

該方法主要適用于相對穩定的橈骨遠端骨折，其手術適應癥為AO分型A2、A3型的關節外骨折以及C1、C2型關節內骨折，但是對于合并關節內骨塊塌陷的C1和C2骨折該方法不適合使用。對于B型骨折也不適合使用該方法。作者同時指出如果采用該方法無法獲得良好的復位和固定，則需要改用傳統切開方法，不要拘泥于微創小切口。

手術步驟示例：

在Techniques in hand & upper extremity surgery雜志上，來自法國的Kiyohito醫生介紹了他們使用微創掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的經驗，他們的手術切口縮小到極致，只有1cm，可謂逆天。具體手術步驟如下：

臂叢阻滯麻醉后，在橈側腕屈肌的橈側做長1cm的縱行切口，位于橈骨莖突近端15mm（圖1），然后在皮下使用剪刀分別向遠近端游離2cm和5cm。縱行切開橈側腕屈肌筋膜，將其向尺側牽開，然后切開深部肌腱腱膜，切開長度與皮下游離長度相等。除了橈動脈之外，所有的肌肉、血管、神經均向尺側牽開。橫行切口旋前方肌的遠端，從遠向近掀起旋前方肌暴露橈骨遠端。

1cm的手術切口

將鎖定套筒安放在掌側鎖定鋼板之上以利于微創置入鋼板（圖2A和B）。先將鋼板近端滑到旋前方肌下方，然后從橈側向尺側置入鋼板遠端。注意避免屈肌腱以及正中神經被卡壓在鋼板與骨骼之間。

軟組織剝離及置入鋼板。A皮膚切口和掌側鎖定鋼板 B 為了便于操作，在鎖定鋼板上安放鎖定套筒

鋼板的位置位于橈骨分水嶺線近端，使用1.8mm克氏針固定鋼板與遠端骨折塊。克氏針的尖端位于背側皮質的遠端，注意透視避免進入關節腔，鋼板遠端與橈骨遠端要緊密相貼（圖A）。透視確定位置良好后，換用鎖定螺釘固定鋼板。使用3枚皮質拉力螺釘固定鋼板近端（圖B和C）。

對骨折進行復位固定。A 鋼板位于分水嶺線近端，先通過鎖定套筒置入1.8mm直徑克氏針固定橈骨遠端 B和C固定后的正側位X線片

4/0尼龍線縫合關閉手術切口。術后不進行額外的制動，鼓勵即刻進行手指及腕關節的活動。如果存在舟骨骨折或者是舟月韌帶損傷等其他損傷則進行克氏針、加石膏的固定。

縫合后的大體照片

作者總結認為1cm的微創切口方法具有以下幾個優勢：

1. 更加美觀，功能影響小，患者心理滿意度高。

2. 小切口可以降低感染、疤痕粘連、腕關節僵硬等并發癥的風險。

3. 切口雖小，但對周圍軟組織無損傷，未破壞關節囊及周圍韌帶。

僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。