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原文題目： DVR plating of distal radius fractures. 原文作者：Vanhaecke J, Fernandez DL. 原文來源：Injury. 2015 Nov;46 Suppl 5:S33-6. 目前橈骨遠端骨折處理方式多種多樣，如石膏固定、切開復位內固定、外固定架等，其中掌側鋼板固定可獲得更為滿意的療效，但有文獻報道其并發癥高達16%。不過如果鋼板選擇合適，則可有效降低并發癥發生率。現就掌側鋼板治療橈骨遠端骨折的特點、適應癥、禁忌癥、手術技巧作簡要的概述。 一，掌側鋼板主要兩大優勢 1，可中和屈曲力量的分力。采用角度固定螺釘固定，可支撐遠端骨折塊和將負荷轉移至橈骨干（圖1）。更能有效獲得軟骨下支撐，此鋼板系統不僅可穩定固定遠端關節內骨折，而且可通過栓釘/螺釘''扇形''固定，有效的恢復關節內軟骨下骨的解剖結構。對于大多數橈骨遠端骨折類型，這套頂板系統提供了更高的穩定性，允許早期活動。 圖1，a，典型的橈骨遠端 粉碎性骨折三維重建后，注意背側壓縮程度；b，骨折虛擬復位，缺損部位必須由鋼板固定支撐；c，DVR固定后側位片，箭頭指示負載轉移。 2，軟組織的影響較少：掌側鋼板固定略低于分水嶺線，相對于背側鋼板，可減少對肌腱的激惹，并且存在更多的可用空間，更有效的避免植入物與肌腱的直接接觸。此外，大部分植入可被旋前方肌覆蓋。 二，掌側鋼板治療橈骨遠端的適應癥與禁忌癥 1，適應癥：對于關節外骨折閉合復位失敗后出現以下情況，如背側成角大于20°，背側壓縮大于5mm，橈骨遠端縮短大于3mm，遠端骨折塊移位大于2mm；對于關節內骨折移位大于2mm；由于骨密度低容易導致再次移位，為此對于老年人適應癥相對更廣一些。 2，禁忌癥：使用局麻藥物，局部或全身感染性疾病，手腕掌側皮膚條件差；骨折部位的骨量和骨折類型，背側骨折類型如Barton骨折，橈腕關節骨折脫位，單純的橈骨莖突骨折，掌側邊緣小撕脫骨折。 對于嚴重關節內粉碎性骨折或骨量丟失嚴重等高能量損傷患者，大多數學者不建議使用掌側鋼板，因為此類遠端骨折塊極易出現血管壞死、并且很難獲得解剖復位。對于出現多塊骨折塊和移位明顯且伴有嚴重骨質疏松患者，掌側鋼板難以奏效。遠端骨折軟骨下支撐可能存在問題，如螺釘穿入關節腔。最近一篇文獻報道在采用掌側鋼板治療42例關節內骨折時，并未出現關節螺釘穿入關節腔內，主要與鋼板置入的位置有關。 三，手術技巧 大多數醫師在采掌側鋼板固定橈骨遠端骨折時，其方式和技巧大同小異。但是要有效的避免術后并發癥的發生，則需要一個精湛的手術技巧，如可通過解除骨折塊嵌壓和恢復皮質骨的連續性獲得復位。可采用2-3枚克氏針臨時固定。對于采用何種入路方式，作者推薦采用PCR（橈側腕屈肌）延長掌側入路。 圖2：
入路要點：皮膚切口遠端始于腕關節皮膚皺褶處，其長度可根據骨折類型而確定。切開橈側腕屈肌肌腱及其腱鞘，遠端至腕骨、近端盡可能靠近近側。將橈側腕屈肌肌腱拉至尺側，可保護正中神經和屈肌肌腱群。暴露Parona空間，旋前方肌位于拇長屈肌（尺側）和橈動脈（橈側）之間。在旋前方肌橈側切開，注意應留一部分附著于橈骨，以便后期重建。將旋前方肌拉至尺側，可更加充分暴露橈骨掌側尺骨角（圖3）。
對于復雜骨折類型，推薦可松解肱橈肌遠端止點，可中和其對橈骨莖突的牽拉，此時可切開第一背側隔室的掌側鞘，可暴露遠端骨折塊橈側和橈骨莖突，內旋橈骨干使其脫離骨折部位，再采用克氏針復位關節內骨折塊。對于復雜的關節內骨折，可采用關節鏡輔助復位、評估和微調骨折塊。 復位完成后，常規置入掌側鋼板，鋼板必須剛好接近分水嶺，必須覆蓋住尺骨突，鋼板近端應該至橈骨干中點。如果上述條件無法滿足、鋼板尺寸不合適或復位不滿意，則手術還是不夠完美。 許多并發癥與鋼板放置的位置有很大的關系。如果鋼板放置太靠橈側，則易引起拇長屈肌相關并發癥；如果鋼板太靠近分水嶺線，指深屈肌可能存在風險。骨折復位向掌側移位畸形，容易引起鋼板向掌側突出，與屈肌腱直接接觸，最終導致肌腱炎甚至斷裂。 對于骨質疏松患者，建議鋼板盡可能靠近分水嶺線，但不跨過。可以采用克氏針在最靠近尺骨處軟骨下固定，并排的克氏針和鎖釘螺釘能夠有效的避免骨折再移位。 鋼板正確放置后，近端采用一枚螺釘固定，鋼板遠端最尺側孔采用克氏針臨時固定。術中透視正位、側位、腕關節抬高30°側位片，確定骨折復位情況和內固定位置。如果鋼板位置滿意，但是克氏針處于關節內，則會導致掌傾角恢復不充分，可通過“遠端骨折固定技術”重置鋼板得以解決（如圖2，b）。 如果伴發背、尺側骨折（尺側/背側Die Punch），閉合下不能充分復位，可采用以下三個技巧：
復位滿意和正確放置鋼板后，最后的固定較為簡單，假如近端尺側的克氏針位置正確，無螺釘處于關節腔內，則可獲得解剖復位（圖2）。 螺釘的選擇經驗：由于背側皮質骨粉碎嚴重，螺釘的長度可能很難準確測量。螺釘太長可能導致肌腱激惹，太短無法支撐固定背側骨折塊。為此作者推薦在橈骨莖突和最尺側孔，采用帶螺紋鎖定釘和多軸鎖定釘，其余位置采用光桿鎖釘螺釘。采用鈍頭即使在背側穿出，也可以避免對肌腱的激惹。對于近端交鎖鋼板固定，可采用兩交鎖螺釘+ 一枚普通螺釘（通過橢圓置入）固定。 四、總結全文： 掌側鎖釘鋼板固定橈骨遠端骨折，可獲得良好的臨床療效，主要取決于：適應癥的選擇和精湛的手術技巧。采用此方法可獲更好的早期功能預后，但后期功能和影像學表現與其他方法并無差異，術后并發癥的發生率類似，在外固定、經皮克氏針固定、石膏固定中復位丟失、針道感染更為常見；而橈骨遠端鋼板固定系統中伸曲肌腱問題更為常見。而對骨質疏松患者，掌側鋼板仍為首選。 |
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