張立海：骨盆髖臼骨折的微創治療

我們最終選擇的是一個閉合手術。因為這個會陰區的損傷一直通到骶骨前方，如果再進行開放手術，很可能造成貫通性的損傷。

在手術中，我們首先在外方打了一個外固定架，通過這個外固定架進行骨盆后環的復位。通過拉力螺釘，前后移位進行提拉，橫向移位進行加壓。

這是術后情況，隨著骨盆寬度的收縮，會陰區巨大的缺損自然閉合，這樣就無需轉皮瓣。

在手術中要實現手術的3位同步復位，就必須對它有很好的抓持。

Starr提出骨盆術中閉合復位外架，結合手術床、牽引、外架。但并沒有在國際上得到很好的推廣。我們根據示意圖，對外架進行了改進。針對骨盆的上下移、內外翻轉、前后旋轉等移位進行復位，但缺少對骨盆橫向移位及前后位移的控制。

用Starr外架進行骨盆復位

傳統的固定可能要進行脊柱骨盆固定，創傷大，而且患者要犧牲L5S1關節。首先我們選擇Starr外架進行骨盆復位。

在置入骶骨拉力螺釘時，有一種減少創傷的方法：手術中，在通過耳狀面關節之后，盡量選擇垂直敲入，這樣可以避免進入骶管后，由于鉆導致的損傷骶神經。

術后情況，前環采用兩枚恥骨聯合螺釘，后環兩枚骶骨跨關節螺釘，這樣就實現了骨盆的固定。

骶骨的骶1螺釘有一個相對的并發癥——傷到腰骨神經根。原因在于：當存在骶椎腰化或骶甲過度肥大時，這時側位的安全線不能提示很好的指示。基于這種情況，建議使用單純的骶2跨關節螺釘。

這時一個雙側的骶髂關節損傷，這個病人有骶甲過度的肥大，側位很難置入標準的骶1螺釘，這個患者我們選擇了骶2螺釘結合前環的infix固定。

前柱螺釘有兩個標準透視位置：一個是入口位來判斷髖臼底和內壁之間的位置關系；一個出口的閉孔斜位，這個可以判斷上下緣。

我們如何在出口的閉孔斜位找到合適的置入螺釘的位置？

可以在體表先放一根克氏針，經過透視垂直之后沿著射線的方向在出口的閉孔斜位與它平行打入一枚克氏針，微微嵌入骨頭。這時再進行入口位的透視，我們發現這個克氏針不一定能夠正好在前柱里，因為在這種凹面關節里，只要有任何一個平面通過了關節，它就沒有進入髖關節，但是有任何一個平面穿出了前柱，也就說明它穿出了前柱。這時，我們可以在平行于射線的角度，在與它比著放一根克氏針，直接放在前柱里，敲入之后，就可以通過關節。

在這種情況下，有沒有更簡單的置入前柱螺釘的方法呢？

當患者平臥于床時，把透視機與床呈35度角，透視機的射線與患者的長軸呈80度角，這時可以透視到髖臼臼頂有一個鳥嘴樣結構，這時醫生可以避開。在鳥嘴樣結構透視出后，這上面有一個圓形的頭，這就是前柱螺釘的垂直投影位。我們可以把一枚克氏針垂直置入，垂直敲入后就是前柱螺釘的置放。

這種方法可以極大地減少透視，增大透視置入螺釘的準確性。是不是所有的都可以用這兩種方法置放？有一些骨盆骨折存在移位的，這時無論是通過標準的透視方法還是通道透視都很難實現置放。

先閉合進行了前方的復位，置入恥骨聯合螺釘。在后環，骶髂關節分離地方打入了一個骶髂關節螺釘。出口的閉孔斜位透視發現，這個患者的前柱通道非常窄，測量后只有7mm的潛入空間，克氏針是2.8mm。同時骨盆前柱有輕度移位。這時我們使用了弧線針技術，首先使彎曲面背離關節，通過髖臼。在過骨折端時，進行克氏針的旋轉，直接通過骨折端，這時再旋轉，進行復位，擰入螺釘。

中間有個技巧：螺釘不要擰入到克氏針弧線頭部位，這時輕輕用鉆慢鉆，把前端的克氏針輕輕拔出，繼續擰入螺釘，實現了斷端的加壓和復位。