骶骨骨折不愈合：骶髂螺釘再加骶髂螺釘之“征戰篇”

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）

骨盆髖臼損傷微創診療研究組

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骶骨骨折不愈合：骶髂螺釘再加骶髂螺釘之“征戰篇”

創傷骨科醫生都有這樣的概念，就是骨盆骨折很容易愈合，因為血液循環豐富。盡管幾率小，那為什么會有不愈合呢？為什么多發生在垂直剪切暴力所導致的OTA-61C1.3型或脊柱骨盆不連（spinopelvic dissociation）呢？

這些損傷類型所內在的骨質缺損、折端分離、病理解剖復雜且凌亂等特性，對良好的復位和可靠的固定操作產生極大的負面影響，也就是說，骨折不愈合的直接原因就是折端分離和不穩定。因此，為了促使其愈合，不管是經開放復位應用腰髂釘棒結合骶髂螺釘即所謂的“三角固定”，還是經閉合復位單純應用骶髂螺釘固定，手術的目的就是為了縮減折端間隙和提供充足的穩定。如果閉合復位的話，最好使用“兩點固定”，即骶1節段內兩枚或骶1/2節段內各一枚骶髂螺釘固定骨折端，先打入拉力螺釘，在透視監視下，適度加壓固定，再打入位置螺釘。

本文所列舉OTA-61C1.3型骨盆骨折病例的骶骨Denis 2區和恥骨上支的不愈合，就是因為穩定性不足所導致的。除了折端有明顯的硬化骨之外，折端間隙其實并不算大，而且骶髂螺釘并沒有出現松動、斷裂。現狀是病人患側半骨盆功能受限以及負重活動后骶叢神經損傷癥征加重，因而需要治療。治療方案無非是折端清理、骨移植及增強穩定，為了保證療效，前后環的骨折不愈合均需兼顧。因為這并非我全權管理的病例，所以我只參與了后環的增強固定環節的工作。在這里跟大家匯報一下其中的得失。

骶髂螺釘位置好且并未失用，外加骶1節段骨性通道尚足，我做了術前計劃，確定了增加骶髂螺釘內固定方案可行，并通過計算機軟件的模擬手術，確定了所擬置入的骶髂螺釘與原有骶髂螺釘的空間位置關系，進而決定以原有螺釘作為位置參考，實施增加骶髂螺釘固定的手術操作。需要注意的有價值的細節在于原有骶髂螺釘是平向的，骨性通道也有足夠的平向縱深。因而，新螺釘可依照它也平向置入。

手術的第一步自然是先經皮插入導針至原有骶髂螺釘的空心內，那么留在體外的導針段就是參照了，結合著術前計劃所得到的骨性通道的信息和螺釘間的空間排布，置入新的螺釘的導針，一枚不夠，就再加一枚，導針就位后，置入螺釘即可。有三枚螺釘固定折端，穩定性是足夠了。

值得注意的是，術中操作過程中，明顯可以感知骶髂關節兩層軟骨下骨和骨折端外側硬化骨的強硬——導針很難鉆透，不擴鉆則螺釘就自攻自鉆不過，擰螺釘擰得手酸軟無力甚至將要磨出水泡。這種骨性通道前半程過度強硬的骨質反倒極有可能影響到后半程的觸覺及聽覺反饋，也就是前一篇我們講到的“操作手感”，事實也是如此，因而，我們只能依靠透視像來判斷導針的就位了。或許，理性思維也能起到決定性作用，就是我之前文章和視頻里反復講的，結合骶神經根管前緣線、骶椎體前緣線、髂骨皮質密度影（iliac cortical density，ICD）及骶骨翼斜坡所圍成的平向骨性通道在標準骶骨側位像上的表現（通道入口的空間分布），來合理排布平向骶髂螺釘，避免錯誤置釘，如骶骨翼斜坡處的in-out-in及突入椎管及骶神經根管，進而避免醫源性損傷。

需要著重再著重強調和提醒大家的是，當我們面臨骶骨骨折端連同髂骨翼存在明顯頭尾端移位而并未得到有效復位的情況時，還機械地透視標準骶骨側位像，使雙側ICD重疊并以之作為通道的頭前界來置入骶髂螺釘的話，我們很可能吃暴虧。細細想想這其中的緣由和道理。另外，最近，我越來越經常地通過文字和言語來抒發感慨：骨盆出入口位像里的陷阱太多太隱秘了，不管你再怎么厲害，厲害得如運籌帷幄、決勝千里的元帥或如威風凜凜、廝殺疆場的猛將那般有著滿腹制勝的謀略和一身制敵的武藝，稍不留神，都可能因為一些難以察覺的細枝末節而遭受挫敗。本文所示的病例就是上述兩種限制的結合體，因而更需要周全的術前計劃，術前模擬手術顯得尤為關鍵，再結合著豐富的臨床實踐經驗，就會把手術風險降到最低。從前面的內容看，我正是這樣一步一步地做著。

做著做著，勝利在望了，交感神經系統莫名地興奮起來了。我經常幻想著自己穿越到了古代，是像趙子龍一樣的戰無不勝攻無不克的有勇用謀的將軍，在戰場上靈活運用戰術，淋漓盡致施展武功，節節推進，實現既定的戰略目標。打完骶髂螺釘（上面圖中的樣子），也冷靜下來了，我在想，我知道趙云曾經多少次深入戰場而出生入死，不知道他有沒有曾經戀戰過，有沒有因此而失利過？

一絲驚詫略過腦海，半點隱憂從心中來——上面說到的前后半程的操做手感巨大差異、理性思維的分析和判斷，以及透視像的諸多陷阱更加鮮活和猛烈起來。后大半場，該別的將軍征戰取勝了，我卸了鎧甲，輕輕地跟小將軍說了一聲：“戰畢，觀其腳力！”

“本無力。”

“右腳！”

“……”

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