骶髂關節損傷的微創診療

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）

骨盆髖臼損傷微創診療研究組

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骶髂關節損傷的微創診療

蔡鴻敏  河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）

骶髂關節（sacroiliac joint，SIJ）屬于人體的中軸關節，有著中軸關節的最根本的特征，也就是穩定性強而活動度小，實際上就是微動關節，其最本質的生理功能就是將脊柱所承受的生理負荷轉導至雙側無名骨，再經雙側髖關節傳導至雙下肢，換句話說，也就是雙下肢通過髖關節、無名骨及SIJ來支持軀干。為了實現這種支持作用，SIJ的穩定性高于一切。為了保障這種人體正常功能所需的穩定性，SIJ的解剖尤為特別。

在骨性解剖方面，雙側SIJ整體，與骶骨形態相適應，在站立位時呈尖端朝向足端的楔形，仰臥位時呈尖端朝向背側的楔形，均是以一種極簡的形態學來防止包括骶骨在內的脊柱的重力所產生的（下沉及后沉）移位傾向；另外，SIJ骶骨側及髂骨側關節軟骨下骨的形態也極為特別，凸凹不平，當二者對應在一起時則“犬牙交錯”“interdigitation”，外加SIJ關節囊和周圍韌帶的束縛而最大限度地增強穩定性并減小活動度。然而，骨性解剖形態只是穩定的基礎，SIJ的關節囊，尤其是周圍韌帶結構才是穩定的保障。

SIJ周圍韌帶有三組，骶髂前韌帶、間韌帶和后韌帶。骶髂前韌帶位于SIJ的前方，與關節囊相交織，三組中最為薄弱，在致傷暴力的作用下通常最先撕裂。骶髂后韌帶張于包括髂后上棘（poterior superior iliac spine，PSIS）、髂后下棘（poteriorinferior iliac spine，PIIS）在內的髂嵴后部與骶后正中棘之間，分成包括Zagals韌帶和Bichat韌帶在內的多束，較為強壯。骶髂后韌帶的深部，緊鄰SIJ后方，張于髂骶骨質之間的是骶髂間韌帶，是人體中最為強壯的韌帶。SIJ后部的兩組韌帶的強壯性的解剖學原因，除了在于緊張SIJ防止楔形的骶骨下沉及后沉，還在于對骶骨的懸吊。在整個骨盆環因為軟組織連接并緊張后，骶骨及雙側SIJ的楔形形態即可通過簡單的機械結構使得其免于下沉和后沉，但由于這種楔形結構有向其尖部相反方向移位的傾向，特別是站立位（骨盆的生理性前傾）或俯臥位時，骶骨有向前（盆腔內）移位的趨勢，骶髂前韌帶為了給盆腔臟器“騰出”更多空間又薄弱了自身，那么SIJ后部的韌帶就必須起到懸吊的作用而消除這種移位的趨勢，因而也就變得強壯。Marvin Tile將骶髂復合體比作吊橋既生動形象又符合事實，骶髂復合體包括SIJ及其兩側的骨性結構以及其周圍的韌帶結構，雙側的髂骨就像吊橋的支柱，骶骨就像吊橋的橋面，SIJ后方的兩組韌帶就像吊橋結構的吊索，其自身的強韌是物種進化和自然選擇的結果（圖1）。

圖1. 骶髂復合體的吊橋樣結構（引自Marvin Tile. Pelvic ring fractures: Should they befixed? J Bone Joint Surg Br, 1988; 7-B:1-12.）

盆底韌帶，主要是骶結節韌帶和骶棘韌帶，雖然不直接參與SIJ的構成，但對其穩定性的加強也具有舉足輕重的作用，原因仍舊在于解剖。骶結節韌帶起自PSIS、PIIS和骶骨后部的外側，由頭端內側背部行向尾端外側前部，止于坐骨結節。骶棘韌帶則起自骶骨翼及尾骨的側緣，位于骶結節韌帶的盆面，仍由頭端內側背部行向尾端外側前部，止于坐骨棘。它們的解剖走形特征決定了防止SIJ張開（半骨盆外旋）的功能，從而補足了薄弱的骶髂前韌帶的短板，間接加強了SIJ前方的穩定性。因此，在嚴重的“開書樣”（open-book）骨盆損傷中，除了在影像資料上探尋提示SIJ前韌帶撕裂這一損傷病理的SIJ前間隙增寬或SIJ前部兩側的撕脫骨折等的影像學表現外，還需要探究提示骶結節韌帶和骶棘韌帶撕裂這一損傷病理的骶骨側翼邊緣或坐骨棘撕脫骨折的影像學表現（圖2）。

圖2. 嚴重的“開書樣”骨盆損傷可能合并盆底韌帶特別是骶結節韌帶、骶棘韌帶的損傷。骶骨側翼的撕脫骨折（白色箭頭）提示骶棘韌帶的損傷。

創傷暴力所致的SIJ損傷是整個骨盆環損傷的病理表現之一，根據骨與軟組織受累情況可分為單純脫位（單純關節囊、韌帶損害）和骨折脫位（骨折合并關節囊、韌帶損傷），關節軟骨下骨的“犬牙交錯”的解剖形態往往導致SIJ損傷脫位過程中出現不同程度的軟骨剝脫。SIJ損傷通常影響軀干與下肢間的負荷傳導進而損害功能、影響工作、生活甚至心理。急性損傷期，因傷部的劇烈疼痛和不穩定而影響坐立、體位變動和下肢活動，如未加復位和穩定，轉入慢性期，則SIJ周圍瘢痕強度不足而無法穩定關節，SIJ不穩定程度決定了癥狀及體征的輕重，輕者傷部慢性輕度酸困、跛行，重者傷部慢性嚴重疼痛而根本無法坐立行走。SIJ損傷是骨盆環損傷中有明確手術適應癥的情形之一。就本書的微創主旨來講，SIJ損傷的微創手術包括經皮骶髂螺釘內固定、經皮LC-II螺釘內固定以及兩者相結合。

一、       損傷機制

導致SIJ損傷的機制較多，除了風濕免疫因素、育齡期婦女的孕娩損傷和病理性損傷之外，最常見的還是創傷暴力。前三者因與本書主旨無關而不加討論，暴力所致SIJ損傷的作用機制是我們研究和討論的重點。

（一）側方擠壓暴力（lateral compression，LC）LC暴力是最常見的致傷暴力，其作用部位往往是髂嵴或髂骨翼，從而通過直接作用導致骨盆損傷，或者作用在股骨近端，通過股骨頭的傳導而間接導致骨盆環的損傷或者髖臼的骨折。

當一定能量的暴力導致所作用側骨盆后環損傷，并且受傷的骨盆有足夠的側方移動的外部空間來不阻斷暴力完全釋放的話，則對側的骨盆后環往往不被累及，而僅僅導致作用側的“合書樣”（closed-book）損傷。當然，如果暴力足夠大，由于骨盆的環形結構中前環的傳導，能量繼續施加于對側骨盆后環而導致其“開書樣”（open-book）損傷，作用側的“合書樣”損傷合并對側的“開書樣”損傷，就是所謂的“風吹骨盆”（wind-swept pelvis）（屬于Young-Burgess分型系統中的LC-III型，這種損傷機制完全不同于目前主流書籍中的車輪先自側方撞擊一側半骨盆使其內旋，然后碾壓過對側半骨盆使其張開的機制，需斟酌其合理性）（圖3）。

圖3. 單側LC暴力導致兩側骨盆后環損傷（“風吹骨盆”）的骨盆前環傳導機制，骨盆前環損傷往往表現為重疊移位。

當LC暴力作用過程中，骨盆順暴力作用方向的移動受阻（如骨盆側方被機動車推擠至對側半骨盆接觸墻體后并繼續推擠的情形），或者LC暴力作用結束后，骨盆順暴力作用方向的慣性移動突然中止（如骨盆側方被機動車撞擊后，機動車停駐，病人側方倒地的情形），往往導致骨盆后環的雙側“合書樣”損傷（雙側LC-I/II，屬于AO-OTA分型系統中的61B3.3型）（圖4）。

圖4. 單側LC暴力導致兩側骨盆后環（均“合書樣”）損傷的對側半骨盆移動受阻機制，骨盆前環損傷往往表現為重疊移位。

LC暴力所導致的骨盆后環損傷的病理表現為暴力作用側的SIJ骨折脫位、髂骨翼骨折或骶骨側翼壓縮骨折合并或不合并暴力作用后經骨盆前環傳導的能量所致的對側半骨盆的“開書樣”損傷或暴力作用后骨盆移動受阻所致的對側半骨盆的“合書樣”損傷。

（二）前后擠壓暴力（anteroposterior compression，APC）APC暴力也是較為常見的致傷暴力，作用部位可在恥骨（聯合）、髂前上棘（anterior superior iliac spine，ASIS）、髂前下棘（anteriorinferior iliac spine，AIIS）（前向后）或骶尾部（后向前），甚至是經股骨頭傳導的位于特殊空間狀態（如髖關節極度外旋）的下肢的暴力，比較典型的情形有騎跨傷，仰臥位倒地后骨盆前部遭重物砸傷，或者彎腰勞作過程中重物砸至骶尾部的作用力結合雙下肢及髖關節的反作用力。損傷病理表現是典型的“開書樣”損傷，APC暴力的病理表現分為三級，即APC-I/II/III，后述。

（三）垂直剪切（vertical shear，VS）暴力  VS暴力多見于高處墜落，軀干的重力和慣性力在下肢或骨盆部觸地后所產生的反作用力導致骨盆的骨與軟組織的軸向剪切損傷，包括SIJ在內的骨盆環的損傷病理往往比較復雜，病情也往往比較嚴重，處理起來也比較棘手。由VS暴力導致的骨盆損傷的病理表現絕大多數情況下為骨折及其垂直分離移位，其導致SIJ完全性脫位（SIJ前、間及后韌帶的完全撕裂）的可能性存在，但可能的幾率或許應該很小，因為一旦由APC暴力導致SIJ周圍韌帶（穩定性的根本）完全撕裂而失去對骨的束縛，由于重力和肌力的作用，損傷近端結構出現前下沉，遠端出現后上移，從而表現出垂直移位（不穩定）的征象，然則其致傷原因不是VS，自然也不能分型成垂直不穩定型。由此可見，骨盆損傷的分型是基于致傷暴力及其所導致的損傷病理的，而不是建立在靜態的損傷移位之上的！

（四）混合（combined mechanism，CM）暴力  CM暴力所致的骨盆損傷是上述兩種或三種暴力的共同作用的結果，諸如骨盆部遭受機動車撞擊后，傷者被拋至空中而后墜落地面繼而翻滾一定距離的情形，機制較為復雜，損傷病理往往也不簡單。不像站立位摔倒或者蹲坐于地面這樣簡單的暴力，高能量的暴力作用于傷者的機制往往不單純，我們創傷骨科醫師切不可養成機械地單因素地理解高能量損傷病理的思維定式，這樣往往會造成我們對一些不甚明顯的損傷病理征象的遺漏，甚至影響診療實踐。

二、       損傷病理

創傷暴力的作用部位、方向及能量大小的不同，外加受體骨關節及周圍軟組織的強壯程度不同，導致SIJ損傷病理不盡相同。

（一）單純SIJ脫位  完全是由SIJ周圍軟組織結構損傷所導致的一種損傷病理表現，SIJ周圍韌帶的損傷程度不同而表現各異。當然，韌帶的撕裂可能合并起始點的極小的撕脫骨折，后者的本質是前者損傷的一種表現形式而已，故而仍歸納于單純SIJ脫位而非骨折脫位名下，以免與后述的SIJ骨折脫位相混淆。

1. SIJ半脫位  損傷的SIJ與正常或健側SIJ相比僅表現為間隙的輕度增寬，合并有前環的損傷，最具特征性的病理表現是恥骨聯合分離（程度多＜2.5cm）。SIJ增寬的根本解剖原因是SIJ前韌帶的牽伸、部分撕裂或者完全撕裂，然而SIJ后方兩組韌帶完整，在骨盆入口位像上的影像學表現為SIJ前間隙增寬或者說由后向前的喇叭樣增寬，提示患側半骨盆的外旋（圖5）。大范圍的患側半骨盆的外旋可能合并盆底軟組織尤其是骶結節韌帶、骶棘韌帶的撕裂，在骨盆正位、出入口位片和CT片（髂腰肌體積的變化也可作為間接征象）上，我們創傷骨科醫師不應疏于在骶骨側翼邊緣、坐骨棘、坐骨結節尋找骶結節韌帶和骶棘韌帶撕脫骨折的征象，用以判斷如尿道斷裂、直腸/產道撕裂等合并損傷（圖2）。

圖5. SIJ半脫位（SIJ前韌帶牽張、部分或完全撕裂，SIJ間及后韌帶完整）合并恥骨聯合分離。

2. 完全脫位 損傷的SIJ間隙完全張開，SIJ后緣兩側的骨質結構的對應關系明顯失常，表現為明顯分離甚至髂骨躍至骶骨前方，合并有骨盆前環的損傷，最具特征性的病理表現是恥骨聯合分離（程度多＞2.5cm）。SIJ完全脫位的本質解剖原因是SIJ前、間及后韌帶的廣泛撕裂，從而失去了對SIJ兩側骨的束縛，其致傷暴力較大，患側半骨盆的移位程度較半脫位明顯增大，因而合并盆底軟組織尤其是骶結節韌帶、骶棘韌帶的撕裂的幾率明顯增加，合并泌尿生殖系統和消化系統（直腸）損傷（潛隱的開放性骨折）的幾率明顯升高（圖6）。

圖6. SIJ完全脫位（SIJ周圍韌帶完全撕裂）（引自Gardner MJ, Routt ML. The antishockiliosacral screw. J Orthop Trauma, 2010; 24: e86-e89.）。

3. 導致SIJ脫位的損傷病理分級  最常見的導致單純SIJ脫位的暴力是APC暴力，暴力能量的大小所導致的損傷病理的分級不同，目前得到公認的有三級，分別是APC-I/II/III。如前述，LC暴力導致的Young-Burgess LC-III型骨盆損傷，暴力作用側的對側的骨盆后環可能會因骨盆前環的傳導而導致SIJ半脫位或脫位表現，但不應歸于APC損傷（圖3）。

（1）APC-I  影像學表現為SIJ間隙輕微增寬，屬半脫位，恥骨聯合分離多＜2.5cm。損傷病理表現為骶髂前韌帶牽伸或部分撕裂，骶髂前韌帶完整的部分可以束縛SIJ而免于其繼續張開，進而免于盆底軟組織的大范圍撕裂，恥骨聯合周圍韌帶完全撕裂而失去對雙側恥骨體的束縛，撕裂的骶髂前韌帶和恥骨聯合周圍韌帶可能會合并起止點的小撕脫骨折，骶髂間韌帶、骶髂后韌帶以及髂腰韌帶等結構的完整將患側半骨盆的不穩定性限制在一個平面而免于垂直（嚴格來講，應該是沿軀體長軸方向上的）不穩定。骶結節韌帶、骶棘韌帶常常完整或者僅僅牽伸或部分撕裂，提示盆底軟組織損傷程度相對較輕，但這并不能成為我們輕視篩查有關可能的合并損傷的原因。

（2）APC-II  影像學表現為SIJ前間隙的明顯增寬，后間隙兩側骨的對應關系并無顯著失常，在骨盆入口位像上的影像學表現為喇叭樣的增寬，仍屬半脫位。傷病理表現為骶髂前韌帶完全撕裂，失去對兩側骨的束縛而導致SIJ前間隙的明顯增寬，恥骨聯合周圍韌帶完全撕裂而失去對雙側恥骨體的束縛，骶髂間韌帶、骶髂后韌帶以及髂腰韌帶等結構的完整將患側半骨盆的不穩定性限制在一個平面而免于垂直不穩定。骶結節韌帶、骶棘韌帶因為遭受到更多的暴力而使其撕裂的幾率及程度明顯增加，盆底軟組織的嚴重撕裂導致合并泌尿生殖系統和消化系統（直腸）損傷的幾率明顯升高，需細致篩查（圖5）。

（3）APC-III 影像學表現為SIJ的完全脫位，SIJ兩側的骨完全失去正常的對應關系，恥骨聯合明顯分離，提示SIJ、恥骨聯合周圍韌帶和盆底韌帶的廣泛撕裂，除了水平方向的不穩定，因為重力和軀干、髖關節周圍肌力的作用而表現出垂直方向不穩定，合并損傷的幾率及嚴重程度明顯增加，需嚴密篩查（圖6）。

（4）靜態的觀察和動態的思維 APC-I/II/III各級之間的本質區分因素在于SIJ周圍韌帶的損傷程度，除了這個核心問題之外，我們不應忽視APC外力作用所可能導致的盆底韌帶結構的撕裂及其伴隨的泌尿生殖系統和消化系統損傷。APC暴力是一個牽張分離性質的力，除了直接作用部位的骨與軟組織有遭受直接打擊的征象外，其余部位的損傷病理表現往往是分離移位，骨盆后環的SIJ損傷是分離移位，前環常見的恥骨聯合損傷是分離移位，相對少見的恥骨上下支骨折基本上也完全是分離移位，極少數情況下主要骨折端的小骨折塊可能有壓縮骨折的征象（骨皮質隆起或重疊移位、松質骨局灶性骨密度增高），那么這就應該考慮到“彈性回縮力”的作用。反之，LC暴力作用后除主要損傷病理外，如出現不可解釋的損傷部位的分離移位，那么也應該考慮到“彈性回縮力”的作用。

“彈性回縮力”與物體或組織的彈性密不可分。理論上講，凡是現實存在的有形物體，都有自身特定的彈性模量，也就是說都有或高或低的彈性，在受到外力作用后都會發生彈性形變，當外力作用去除后，彈性回縮力會讓它重返原始形態。如果在其發生最大彈性形變時，外力繼續增加，那么就會出現塑性形變而導致結構性損害，此后，即使是解除外力，即便是彈性回縮力仍會跟進，也不可能完全恢復原始形態。骨與軟組織也不例外。當相對較弱的暴力作用在骨盆（包括骨性和軟性解剖）后，骨盆發生彈性形變，外力解除后，骨盆完全恢復原來的形態，而不至于發生骨折。當高能量暴力作用在骨盆后，骨盆的發揮到極致的彈性形變仍不足以中和暴力，那么暴力的余量就會導致骨盆的塑性形變，也就是骨折和/或脫位。暴力余量消耗完畢后，骨及周圍軟組織自身的彈性所蓄積的彈力會跟進，而將暴力所致的骨折和/或脫位向反移位方向一定程度地復位，這是初級彈性回縮力，當其作用結束后，與之反方向的次級彈性回縮力會相繼發揮作用，使得初級彈性回縮力一定程度上復位的骨折和/或脫位再次增加移位，當次級彈性回縮力作用結束后，與之方向相反與初級彈性回縮力方向相同的次次級彈性回縮力會相繼發揮作用而對骨折和/或脫位再次做一定程度上的復原，如此反復，直至彈性回縮力消散，而使得骨折和/或脫位處于影像檢查所顯示的靜止狀態。這種跟進的彈性回縮力會為我們靜止的單暴力因素受傷機制的分析及骨盆骨折的分型診斷的確立陷入僵局時提供完美的破解方案。

我們還應該有所思考的是，創傷后的影像檢查所表現出來的損傷病理，只是致傷暴力作用和彈性回縮力施展后的靜態表象，對于暴力作用過程中的實時損傷病理和作用后的潛在損傷病理這些病人所遭受創傷的本真，僅僅提供了一些可靠但卻粗糙甚至具有欺騙性的證據，還需要我們創傷骨科醫師，結合詳盡的病史追問、細致的體格檢查，運用扎實的理論知識和臨床實踐經驗加以邏輯分析、甄別判斷、真實地還原這種本真，這有些類似刑事偵探還原作案現實，只有這樣才能知悉真實的損傷病理，進而制定出切合實際、可靠有效的診療方案。為了真實地呈現損傷病理，在APC各型之間進行鑒別，或者鑒定某一型的真偽，有學者倡議在麻醉狀態下對病人的骨盆損傷進行應力作用下的動態評估（圖7）。如果僅以此為目的，而不是鑒定后緊接著進行相應的手術治療，那么這種做法就難免于實踐和倫理方面的爭議，但是，它確實警醒作為創傷骨科醫師的我們，切不可簡單機械或形而上學地對待高能量暴力所致的骨盆環損傷。不可不提的是，VS暴力亦有可能導致SIJ的單純脫位，相比于APC暴力，盡管其幾率極低，但合并損傷及治療等方面存在著差別，需要加以鑒別。鑒別方法就在于病史、查體、影像、邏輯分析和還原受傷機制等綜合評估方面。

圖7. 靜態影像檢查所示的APC-I型骨盆損傷（A、B）在麻醉后的應力作用下顯出APC-II型骨盆損傷（C、D）真實面目（引自Sagi HC, Coniglione FM, Stanford JH. Examinationunder anesthetic for occult pelvic ring instability. J Orthop Trauma, 2011; 25(9):529-537.）。

（二）骶髂關節骨折脫位  SIJ骨折脫位是一個十分籠統的而且缺乏科學性的說法。我在此極力推薦使用我們接下來所描述的這種科學的具象的命名法。SIJ骨折脫位實際上有三種損傷病理表現，各自的影像學表現和治療方法均有所區別，這也是我們所極力推薦的意義所在。其一是經髂骨新月形骨折的SIJ脫位，其二是經骶骨側翼壓縮骨折的SIJ脫位，其三是混合型SIJ脫位，也就是經髂骨新月形骨折且經骶骨側翼壓縮骨折的SIJ脫位。

1. 經髂骨后方新月形骨折的SIJ脫位 顧名思義，這種損傷類型的病理和影像學表現是髂骨新月形骨折和SIJ脫位的疊加（圖8）。然而，深層次的損傷病理表現則不盡相同。我們知道，在Young-Burgess分型系統中，髂骨翼的新月形骨折由LC暴力所致，屬LC-II型，具體發生機制是，當骨盆遭受側方應力時，受力的髂骨翼以SIJ骶骨側的骨質為支點，支點所對應的SIJ髂骨側骨質所遭受的應力較為集中且通過杠桿作用而被放大，在強韌的骶髂間韌帶及骶髂后韌帶出現斷裂之前發生SIJ髂骨側骨折，因骨折塊的影像學表觀類似新月而得名。骶髂前韌帶為什么會撕裂而導致SIJ前間隙增寬并脫位呢？原因可能是LC暴力導致患側半骨盆內旋移位的過程中撕裂了骶髂前韌帶，但是，由于骶骨側翼的直接機械阻擋、骨盆前環骨折和骨盆軟組織對暴力能量的吸收，這種可能性不排除，但更多方面的合理解釋仍需要借助上文所述的“彈性回縮力”，在LC暴力作用（當然有可能直接牽伸或撕裂骶髂前韌帶）結束后，骨折移位向相反方向彈回并一定程度復位的過程中，骶髂前韌帶被徹底繃裂。

圖8. 經髂骨新月形骨折的SIJ脫位。

根據SIJ髂骨側新月形骨折塊的大小、骨折線與SIJ的關系以及其對骶髂螺釘進針點的影響而治療方案有所區別。新月形骨折塊較小，位于SIJ的背側，骶髂螺釘進針點區域骨質完整，微創手術方面往往只需要應用經皮骶髂螺釘固定SIJ和遠折端即可，小的新月形骨折塊可不予處理。髂骨骨折塊較大，折線位于SIJ前方，或僅部分SIJ受累，SIJ整體穩定而無脫位這種情況臨床上屢見不鮮，微創手術方面僅需要應用LC-II型螺釘固定髂骨骨折即可。如果新月形骨折塊不大不小，骨折線恰巧與SIJ長軸基本重疊，導致骶髂螺釘進針點周圍骨質不完整，那么微創手術方面，除了先應用LC-II螺釘固定髂骨骨折之外，還需要應用骶髂螺釘固定SIJ脫位。

2. 經骶骨側翼壓縮骨折的SIJ脫位  顧名思義，這種損傷類型的病理和影像學表現是骶骨側翼的壓縮骨折和SIJ脫位的疊加（圖9）。骶骨側翼的壓縮骨折的影像學表現的本質特征是骶骨側翼骨皮質的重疊和松質骨的壓縮所致的密度增高，骨折部位多是Denis 1區和2區，鮮有3區。骶骨側翼的壓縮骨折可能合并腰5和骶神經根的損傷而需要細致的體格檢查予以篩查。微創手術方面，因為骶骨側翼的骨折合并SIJ脫位而往往需要骶髂螺釘固定，壓縮骨折最好應用全螺紋螺釘固定起到位置螺釘的作用而免除部分螺紋加壓螺釘固定所可能導致的移位或脫位加重、神經損傷加重等風險。

圖9. 經骶骨側翼壓縮骨折的SIJ脫位。

3. 經髂骨新月形骨折且經骶骨側翼壓縮骨折的SIJ脫位  顧名思義，這種損傷類型的病理和影像學表現是髂骨新月形骨折、骶骨側翼的壓縮骨折和SIJ脫位的疊加（圖10）。因具有上述兩種損傷特征的疊加，損傷病理往往較為嚴重，治療起來往往也比較棘手。微創手術方面，骶髂螺釘往往成為必須，根據髂骨新月形骨折塊的病理形態而可能需要附加LC-II螺釘（見上述）。

圖10. 經髂骨新月形骨折且經骶骨側翼壓縮骨折的SIJ脫位。

4. 分型的質疑  毫無疑問地講，在骨盆環損傷的亞病理方面，目前世界范圍內尚無權威的分型系統來指導臨床實踐。在上述SIJ骨折脫位的解剖分類中，Day等嘗試對其中之一，也就是經髂骨新月形骨折的SIJ脫位進行分型。Day分型的著眼點，除了SIJ脫位之外，在于髂骨新月形骨折相對于SIJ的解剖位置，詳細來講，它在骨盆軸向CT斷層圖像上，把經髂骨新月形骨折的SIJ脫位分為三型，I型：骨折線累及SIJ的前1/3，II型：骨折線位于SIJ的前1/3及中1/3之間，III型：骨折線位于SIJ的中1/3之后。似乎簡便易行，然而，果真是這樣嗎？

Day分型是在總共14例，嚴格來講是118例各類型骨盆骨折中的37例LC暴力導致的骨盆骨折中的14例經髂骨新月形骨折的SIJ脫位（LC-II型）病例的基礎上建立起來的。基于14例病例的分型如何做到系統和全面？

先不提DAY等把SIJ的解剖（骶骨耳狀面和髂骨耳狀面借連接結構連接成的整體）等同于骶骨和髂骨間并行的全部空間這種認識上的疏漏，自然也不必提這14例病例量對涵蓋所有真實類型的能力不足，單說新月形骨折線的走形怎么可能與SIJ耳狀面的長軸完全平行以至于在連續的軸向CT斷層的每一張圖像上“讓”骨折線都在它所劃分的亞型所應該在的1/3區間內？在某一層圖像上，骨折線累及SIJ的前1/3，在其他層面上，骨折線累及SIJ的后1/3，甚至有些層面上SIJ卻保持完整，這樣的情況并不少見（圖11）。這種分型的可靠性極其令人生疑。不假思索地應用的做法，至少是一種機械主義的認知表現。

圖11. DAY分型不足取。骶1、3節段的SIJ未受累，骶2節段的骨折線累及SIJ的前1/3。

5. 合并前環損傷的病理  由APC暴力所致單純性SIJ半脫位或脫位所合并的骨盆前環的損傷病理，大多數情況下是典型的恥骨聯合分離，也就是單純的軟組織結構的撕裂（圖5），或者會合并恥骨聯合周圍韌帶止點的撕脫骨折（圖12），偶可見恥骨體或恥骨上下支骨折，這種骨折有明顯的分離移位，或與直接暴力的打擊相關。LC暴力所致的SIJ骨折脫位所合并的骨盆前環的損傷病理，絕大多數情況下是典型的恥骨上下支、恥骨體骨折，骨折的病理特征表現在折端的重疊、短縮、骨皮質的折疊隆起、松質骨的壓縮而密度增高等（圖3、4、8-10），當然還有較低的可能性，出現恥骨聯合交鎖（locked symphysis）和恥骨上支傾斜骨折（tilt fracture）。

圖12. 可能合并的骨盆前環的損傷病理。

6. 可能合并的臨近的其他系統的損傷  骨盆髖臼骨折多由高能量暴力導致。這種損傷機制除了導致運動系統的損傷之外，還往往會導致其他系統的損傷，需要我們創傷骨科醫師通過細致的病史追問、全面的體格檢查、針對性的輔助檢查和審慎的邏輯分析加以評判，一定不可忽視顱腦、胸腹部損傷的排查。除此之外，我們還應該在熟稔損傷類型和損傷病例的基礎上，篩查、分析和判斷損傷本身所可能導致的運動系統之外的局部損傷。

（1）神經損傷 除了創傷性半骨盆離斷（traumatic hemipelvectomy）這種極端損傷所致腰骶干廣泛且嚴重撕裂和髂血管斷裂的情形之外，腰骶干的損傷多發生在LC暴力所致的骶骨側翼的壓縮骨折或VS暴力所致的經骶骨的垂直不穩定性骨盆骨折或脊柱骨盆分離（spinopelvic dissociation），前者的神經損傷的性質往往是骶骨翼斜坡和骶神經根管骨折移位的直接壓迫而范圍較小且程度較輕，后者的神經損傷則多是沖擊、牽拉、壓迫甚至撕裂等混合作用的結果而范圍較大且程度較重（圖13）。當然骨盆前環臨近髖臼部的骨折移位也有可能傷及股神經和閉孔神經，只是幾率相對更小。

圖13. 骨盆損傷合并神經損傷的病理解剖因素。

（2）血管損傷  SIJ脫位或骨折脫位有可能傷及臨近的髂外、髂內血管系統，經骶骨側翼壓縮骨折的SIJ脫位有可能損傷骶前靜脈叢。值得一提的是，經髂骨新月形骨折的SIJ脫位，因臨近臀上動脈而有可能導致難以控制的大出血，而可能需要介入栓塞治療，盡管這種情況在臨床實踐中極少見。盡管鮮有報道，骨盆前環的損傷也有可能損傷股血管、閉孔血管或者死亡冠血管（corona mortis）。

（3）膀胱、尿道、生殖道和直腸損傷  APC暴力所導致的SIJ脫位，可能因盆底韌帶和筋膜的撕裂而導致尿道、生殖道甚至直腸的損傷。而LC暴力所導致的骨盆前環的骨折可能因為尖銳的骨折端的內旋移位而直接刺破膀胱或泌尿生殖道。比較鮮見但卻特殊的傾斜骨折的骨折端可能直接壓迫生殖道，未加復位則可能會導致分娩和交媾障礙。肛門及陰道指診體格檢查的特殊性往往被臨床醫生輕視甚至摒棄，可能會漏診經直腸或陰道的隱匿性的開放性骨盆骨折，可能導致嚴重的感染而貽誤病情。

四、臨床表現

SIJ損傷的臨床表現為腰骶部臀后部的劇烈疼痛合并骨盆前環（恥骨聯合部、腹股溝區）損傷部的劇烈疼痛。病人因損傷部骨與關節解剖和穩定性的破壞以及疼痛而被動平臥位且伴有體位變動困難和患側髖膝關節的主動活動障礙。合并神經損傷者會出現鞍區及下肢的感覺、運動障礙、括約肌功能障礙，需要進行細致的體格檢查進行排查。除了創傷性半骨盆離斷，較大的知名血管的損傷較為鮮見，經髂骨骨折的SIJ脫位的解剖學因素使得臀上血管損傷的發生成為可能，偶見報道或遭遇，臀部的明顯的張力性腫脹且伴有疼痛和生命體征的不穩定的情形需引起足夠的重視。膀胱和尿道的損傷則會出現排尿障礙，高能量暴力所致骨盆骨折，特別是骨盆前環損傷移位較為嚴重的情況下，留置導尿管是常規操作，尿道口是否有血、尿潛血和影像檢查可以幫助判斷泌尿系損傷病情。特殊的是，生殖道和直腸的損傷多不易呈現或缺乏主訴，盡早且準確的診斷多依賴醫生細致的體格檢查，其中最為重要的就是陰道和直腸指診。

五、影像學評估

SIJ損傷的影像學評估等同于骨盆損傷，因其屬于骨盆損傷中后環損傷的一部分。初次評估確認病人生命體征平穩且可維持的情況下，方可進行骨盆損傷的系列影像學檢查，包括骨盆正位、出口位、入口位X線片以及骨盆的CT檢查，CT檢查最有價值的是連續的全骨盆軸向平掃，結合冠狀面和矢狀面的二維重建圖像，可完全評估骨盆損傷的病理特征，確立分型診斷，進而進行針對性的治療。三維CT重建圖像可直觀顯示骨盆損傷的病理形態，但越過前面所述的基本影像資料而直接依靠三維圖像的臨床實踐是無益的，除了不利于鍛煉和養成大腦對骨盆解剖的空間構建外，還有可能遺失一些重要的內在骨性病理損傷特征和相鄰軟組織損傷的病理表現，對全面的傷情判斷、綜合的診療規劃和準確的預后評估均是一種傷害。

對于SIJ損傷，骨盆正位片對前環的呈現較為清晰和直觀，但因為腸內容物的遮蔽，骨盆后環尤其是骶骨的顯示常欠清晰，骨盆出口位像亦如是，所以SIJ損傷需要仔細閱片并且結合其他影像檢查后進行全面評估。SIJ間隙不對等，髂骨翼骨質連續但髂嵴高度和髂骨翼面積不對等，毗鄰SIJ的髂骨和骶骨骨折等均提示SIJ損傷。

骨盆入口位像可較為清晰地顯示包括髂骨翼后部、SIJ以及骶骨在內的骶髂復合體，在顯示SIJ上比其他X線片尤具優勢，可以自前后方向上清晰地顯示SIJ全程，對于區分APC-I/II/III，也就是SIJ間隙增寬的范圍和程度較為直觀，對于SIJ骨折脫位的前后方向上的移位程度的評判也較直觀，還可判斷骶骨翼是否存在骨折。值得提醒大家的是，骨盆入口位像其對包括恥骨聯合、恥骨體、恥骨上支在內的骨盆前環的成像也尤為清晰；在此圖像上，可輕易被我們識別出來的SIJ往往是骶2、3節段的關節，原因在于此2節段的SIJ相對于骨盆長軸來講更為縱直（與骨盆長軸近于平行），而不像骶1節段的SIJ那樣有較大（由頭端外側向尾端內側）的傾角，骶1節段的SIJ位于骶2/3節段SIJ的外側而需要仔細辨識。

骨盆出口位像除顯示SIJ脫位（間隙增寬）的程度外，還可顯示SIJ損傷的頭尾方向上的移位程度，并且可以判斷骶骨骨折的Denis分區而進一步分析可能合并的神經損傷而與臨床癥狀、體征相印證，但因為腸內容物的遮蔽而可能影響顯像的清晰及可辨識程度。

CT掃描的最大優勢在于其對骨盆后環損傷的清晰成像方面，還在于近髖臼部的恥骨上支骨折及髖臼低位前柱骨折的鑒別方面，尤其在于經皮微創螺釘置入手術相關的骨性通道的評估方面。除了骶髂復合體損傷的病理表現外，對于骶管、骶神經根管及骶孔的成像尤為直觀，從而更利于分析和判斷可能合并的神經損傷并進一步結合臨床癥狀、體征確立診斷。另外，其對SIJ周圍軟組織的腫脹程度的顯像可用于判斷臨近的關節囊、韌帶的損傷程度，如髂腰肌的腫脹可以提示SIJ關節囊和前韌帶的廣泛撕裂。膀胱充盈缺失、形態失常，可能提示膀胱挫裂傷，膀胱充盈形態正常但排尿困難，則可能提示尿道斷裂。

六、治療

（一）治療原則

微創是本書的主旨，所以，我們就針對SIJ的不同損傷類型來講述其所對應的合理而有效的微創手術方案。對于經皮骶髂螺釘、LC-II螺釘內固定治療骨盆后環損傷來講，經皮置入髂髂張力帶鋼板不具有任何優勢，應予以摒棄。

1. SIJ脫位  SIJ前韌帶的損傷程度輕，只是牽伸或部分撕裂，SIJ的整體穩定性尚可，而使得SIJ半脫位有了不進行手術處理的解剖基礎，如果需要的話，僅復位和固定骨盆前環損傷即可獲得可靠的治療效果。SIJ前韌帶完全撕裂，不論是否合并骶結節韌帶和骶棘韌帶的撕裂，或是骶髂間韌帶和骶髂后韌帶的損傷程度如何，SIJ的解剖及穩定性遭受明顯損害，單純的骨盆前環損傷的復位固定雖可幫助恢復SIJ的解剖，但對其穩定性的重建能力不足，SIJ的微動特性遭到破壞，異常的SIJ活動度在不經骶髂螺釘穩定的情況下，會導致骨盆前環的復位固定所承受的剪切力增高，進而導致失效率的增高。因此，在骨盆前環復位固定的基礎上，多需要經皮骶髂螺釘內固定來保證療效。前環損傷的不同病理形態決定其微創手術方式各異，恥骨聯合分離可經皮復位后應用經皮恥骨聯合螺釘固定，恥骨體和/或恥骨上支骨折，在復位后可應用經皮逆行恥骨上支螺釘固定，此章節不做詳述。

2. SJI骨折脫位 因此類損傷又細分為3種不同類型，而使得針對性的微創治療方案有所不同。

（1）經髂骨新月形骨折的SIJ脫位  如前所述，新月形骨折塊的病理解剖形態決定了手術方案：新月形骨折塊體積較小，骨折線位于耳狀關節面的后方，遠折端有足夠的空間建立骶髂螺釘進釘點，那么可單純應用經皮骶髂螺釘內固定SIJ脫位，新月形骨折塊可不予處理；新月形骨折塊體積較大，骨折線完全或絕大多數位于SIJ前方，SIJ整體穩定性尚可（實際上屬于單純經髂骨翼的骨盆后環骨折而SIJ無脫位的情況），那么可單純應用經皮LC-II型螺釘內固定髂骨骨折部；新月形骨折塊體積適中，骨折線恰好以近似耳狀關節面長軸的方向累及SIJ，SIJ不穩定，骶髂螺釘進針點區域骨質不完整，那么就需要先應用經皮LC-II型螺釘內固定髂骨骨折部，然后應用經皮骶髂螺釘內固定SIJ脫位。固定SIJ脫位的骶髂螺釘的固定方式應該是加壓，推薦使用螺紋長度為32mm的部分螺紋空心螺釘，加壓固定完成后，推薦使用另外一枚螺釘而且最好是全螺紋空心釘，作為位置螺釘，維持加壓固定狀態并中和加壓螺釘所承受的其他剪切應力，從而增加固定的可靠性。同理，LC-II螺釘也推薦加壓和位置螺釘的組合方式。骨折復位技術相當重要，但其對骨折分型和移位程度有十分密切的針對性，故而，在不面對具體病例的情況下，難以表述清晰和具有針對性。另外，維持復位的技術也相當重要，是個大課題。有意在后面的章節予以探討。

（2）經骶骨側翼壓縮骨折的SIJ脫位  如前所述，髂骨翼完整，骶骨側翼壓縮骨折合并SIJ脫位，骶骨側翼的壓縮骨折在骨盆環的對位和容積復位后多難以復位（絕大多數情況下，無需復位，甚至無益），原因在于撕裂的骶髂前韌帶失去了牽拉復位作用。經皮骶髂螺釘內固定術是合理的微創手術方案。推薦使用全螺紋空心釘作為位置螺釘進行固定，免除部分螺紋空心釘置入并收緊后所產生的加壓力加重骶骨側翼壓縮骨折的移位進而免除或不加重神經損傷。

（3）經髂骨新月形骨折且經骶骨側翼壓縮骨折的SIJ脫位  此種損傷類型尤為復雜，需要綜合前述兩種損傷類型的治療方案進行綜合考量，從而制定合理而有效的微創術式，主要的考量因素在于新月形骨折塊的體積及其與耳狀關節面的相互關系、骶骨側翼壓縮骨折。經皮骶髂螺釘內固定術是必選的微創術式，部分螺紋空心釘因其加壓能力而有加重骨性及軟組織（神經）損傷的風險，全螺紋空心釘的置入亦需謹慎，一枚骶髂螺釘承受的應力較大，推薦置入兩枚螺釘以保證療效，降低失效率。根據情況，可能需要結合經皮LC-II型螺釘內固定。

（二）復位技術 

微創的手術方案除包括微創經皮螺釘內固定外，首當其沖的是微創經皮復位技術，其是整個微創手術的核心和關鍵。骨盆損傷的閉合復位技術的成功實施，與包括骨盆的骨性及軟性解剖、骨盆損傷的病理解剖類型、損傷范圍、移位程度、手術時機、術前針對性的處理措施（如骨牽引等）等密切相關。

手術時機，單就微創手術而言，沒必要非得等到通常所建議的傷后一周內，如果病人生命體征平穩，越早手術，閉合復位所遭受的軟組織方面的阻礙就越小，成功率就越高。在盡早手術的前提下，閉合復位技術不可一概而論，是與骨盆損傷的病理解剖類型密不可分的。

SIJ半脫位，關節后方的軟組織鉸鏈完整，前方軟組織損傷較輕，屬APC-I/II型損傷，患側半骨盆的移位主要表現在橫斷面上的外旋，合并或不合并矢狀面上（類似髖或膝關節）的屈伸。閉合復位技術相對較為簡單，主要是反移位方向的操作，也就是患側半骨盆的內旋合并伸或屈的復位動作，可通過經皮由髂嵴和/或ASIS、AIIS置入髂骨翼板障的作為Joy Sticks起作用的Schanz釘的內旋、屈伸并結合患肢的軸向牽引或推擠來實現。骨盆前環的解剖復位和固定，往往會使得骨盆后環損傷得到繼發性的解剖復位，后環的損傷病理使得其可不進行內固定而獲得較好的療效，但建議對APC-II型損傷的SIJ進行經皮骶髂螺釘內固定以保證療效。

SIJ脫位，即APC-III型骨盆損傷，骶髂間韌帶和骶髂后韌帶徹底撕裂，多合并骶結節韌帶、骶棘韌帶撕裂，閉合復位技術則有別于APC-I/II型損傷，多需先復位骨盆后環再復位骨盆前環。如果僅是SIJ間隙張開而無明顯前后和/或頭尾移位，那么可直接經皮置入部分螺紋空心螺釘加壓復位并固定；如果SIJ間隙張開合并明顯前后和/或頭尾移位，那么可能需要通過經皮由髂嵴或ASIS、AIIS置入髂骨翼板障甚至經臀部軟組織垂直置入髂骨翼并鉆透髂骨翼內板的作為Joy Sticks起作用的Schanz釘的提拉、牽伸、推擠等結合患肢的軸向牽引來實現。復位后必須對骨盆后環的損傷進行有效的內固定，首推經皮骶髂螺釘內固定。

SIJ骨折脫位的復位技術則更加復雜化。經骶骨側翼壓縮骨折的SIJ脫位，因其髂骨翼完整而復位操作相對容易，患側半骨盆的在橫斷面上的旋轉（可外旋或內旋）移位合并或不合并矢狀面上的屈伸移位，復位操作類似于APC-I/II，先復位和固定骨盆前環往往會有助于骨盆后環損傷的復位，但骶骨側翼的壓縮骨折的塑性形變所造成SIJ前間隙的永久性的異常增寬使得骶髂螺釘的剪切應力明顯增加，建議使用兩枚骶髂螺釘固定以保證療效。經髂骨翼新月形骨折的或混合型的SIJ脫位，因為髂骨翼的不完整性，SIJ前方和后方的軟組織鉸鏈均喪失作用，所以復位難度極大，可綜合嘗試上述復位技術進行復位，復位不成功的話，保留切開復位內固定的可能性，切開復位過程中，需要明白的是，如果不顯露骶髂關節的真骨盆內的部分，就失去了相對容易而不費周折的經直視和觸診而得到解剖復位的機會。

閉合復位成功后，復位的維持，也就是臨時固定，有著較高的挑戰性?？梢栽诖_保安全的情況下在靠近髂后上下棘附近的區域，經皮由髂骨翼后部向骶骨側翼置入數枚克氏針來維持SIJ損傷的復位，此操作需要在C臂透視監視下進行，置入的克氏針需避免對骶髂螺釘導針進針和指向調整帶來阻礙，置入深度最好限定在骶神經根管外側的骶骨翼內，不超過骶髂關節15mm。

（三）微創手術技術

適用于各種SIJ損傷的嚴格意義上的微創手術技術包括經皮骶髂螺釘置入技術和經皮LC-II型螺釘置入技術，二者可單獨或結合起來發揮良好的固定效果，是本章的重點。

1. 經皮骶髂螺釘置入技術  傳統的治療SIJ脫位的金標準術式是經皮骶髂螺釘置入技術，螺釘經SIJ間隙的后側跨過而非直接穿過SIJ的關節面，進入骶骨翼及椎體，通過加壓的方式實現可靠的固定效果，因而，我們只需在此講解骶1骶髂螺釘置入技術即可。然而，加壓雖然是獲得絕對穩定的途徑，但是，只通過一枚骶髂螺釘加壓SIJ損傷部，而缺乏其他中和該螺釘所承受的剪切應力的固定方式的話，AO原則告訴我們，這樣的固定方式的失效率會增加。比如，長管狀骨的AO-OTA的A型（特別是斜形）骨折，如果選擇切開復位內固定，折端解剖復位后，應用拉力螺釘和中和鋼板是合理且有效的固定組合方式。鑒于此，除了拉力螺釘加壓固定SIJ損傷外，置入另一枚全螺紋螺釘作為位置螺釘和中和螺釘來維持加壓后的復位及固定狀態這種做法逐漸成為一種趨勢，而位置螺釘的最佳部位在骶2骶段，如其空間不足，可選擇在骶1骶段，但因兩枚骶髂螺釘的空間分散度不足而對抗剪應力的能力弱于骶1、2節段內各一枚骶髂螺釘的組合。所以，我們有必要為大家講解骶2骶髂螺釘精準置入技術。

（1）骶1骶髂螺釘的經皮置入技術傳統的置釘技術的總的原則是在標準骶骨側位像上建立骶髂螺釘導針的進針點，在骨盆出入口位像上調整導針的指向。

建立進針點的操作相對較為容易，在在標準骶骨側位像上，根據髂骨皮質密度影（iliac cortical density，ICD）、骶骨翼斜坡、骶神經根管前緣線（密度較低，中段常中斷，需要仔細辨識，其于骶椎體前緣線的止端即骶前孔上緣）、骶椎體前后緣線等影像解剖學標志綜合起來所圍成的平向安全骨性通道內，如無平向安全骨性通道，則推薦將進針點確立在經骶1骶前孔上緣或下緣的上終板的平行線與骶椎體后緣線的交點（圖14）。

圖14. 骶髂螺釘導針進針點的建立（紅圈）：有平向安全骨性通道時，建立在通道內，無則建立在經骶前孔上緣的上終板的平行線與骶椎體后緣線的交點。

導針指向調整操作實屬不易，具體來講就是，在骨盆出口位像上，導針須指向進針點對側骶骨側翼與椎體的移行部，越過骶椎體中線，就位于入針側骶骨側翼上緣與骶前孔上緣之間的區域；在骨盆入口位像上，導針須指向進針點對側的骶骨側翼與椎體的移行部，越過骶椎體中線，就位于入針側骶骨側翼、椎體前緣與骶骨側翼后緣、椎管之間的區域（圖15）。然而，因為骨盆出入口位像之間絕非如股骨正側位像般呈90°關系，導致導針指向調整操作極為困難，常常出現兩像上均指向不良或者一像上的良好指向在調整另一像上不良指向的過程中出現丟失，而反反復復透視調整的情形，放射線暴露量增加，手術風險增高。

圖15. 骶髂螺釘導針指向調整。

最近，蔡鴻敏等發表了一種高效的骶1骶髂螺釘導針指向調整技術，將置釘的原則簡化為標準骶骨側位像建立進針點并高效地調整導針指向，骨盆出入口位像僅引導導針就位，而后沿導針置入螺釘。我們在后面分別講述，廣大創傷骨科同道可以分辨一下他們之間有什么本質區別，哪一種更具有可操作性。

1. 傳統的經典的骶1骶髂螺釘經皮置入技術  最初的骶髂螺釘置入技術是在病人俯臥位情況下，經SIJ后入路，切開顯露髂骨翼外板的后部，根據PSIS、PIIS及坐骨大切跡等大體解剖標志來輔助建立進針點，結合骨盆正位、出入口位像透視來置入骶1骶髂螺釘，螺釘的置入深度往往不足，多不超過椎體中線，甚至只是打入骶骨側翼的松質骨內而已。除了較大的手術創傷，置釘精準性低是其硬傷。將這項技術做了根本性的變革的集大成者是美國的Milton Lee (Chip) Routt Jr. 醫生。他將俯臥位開放置釘技術改變成仰臥位經皮微創置釘技術，而且引入了標準骶骨側位像，特別是發現了ICD這一影像解剖學標志，在標準骶骨側位像上，以ICD為參照，將導針進針點建立在其尾端后側的骶椎體投影區域內，置釘的準確率有了質的提升。他還研究了骶神經根管的影像解剖，總結了第1骶段變異的影像學特征，發現了變異性第1骶段雖無骶髂螺釘的平向安全骨性通道，但其第2骶段內往往有較大平向安全骨性通道的現象，當然還有其他許多相關研究，感興趣的同道可自行求索。毫無疑問地講，是他將骶1骶髂螺釘置入技術發展到今天這般成熟而可靠的地步的。置釘技術如下（圖16）：

圖16. Routt的經典骶1骶髂螺釘經皮置入技術（引自Farrell ED, Gardner MJ, Krieg JC,Routt ML. The upper sacral nerve root tunnel: an anatomic and clinical study. JOrthop Trauma, 2009; 23(5): 333-339.）。

1）病人仰臥于骨科手術床。全身麻醉。骶尾部墊高，這一點極為重要，因其可以盡可能多地為骶1骶髂螺釘，特別是上骶段變異或SIJ脫位而必須斜向置釘的情形提供充足的操作空間；骨盆部及患側下肢常規消毒鋪巾；

2）預透視出標準的骶骨側位像及骨盆出入口位像，標記透視角度、主機位置，以利于術中的重復透視操作，節省手術時間，免除無效透視，降低放射線暴露量；

3）在標準骶骨側位像的監視下，經臀部外側皮膚穿刺插入導針，使其尖端抵在髂骨翼后部的外板上，調整針尖位置，使其位于ICD尾端背側的骶椎體骨質投影內之后將導針輕淺打入髂骨外板以錨定之（圖16A）；

4）轉為透視骨盆出入口位像以調整導針的指向并引導導針就位（見前述），（圖16B、C）。斜向和平向置釘的區別在于前者在骨盆出入口位兩者或其中之一上有斜度，而后者在兩像上均骨盆長軸垂直；

5）Routt還建議，當導針在骨盆出入口位像上行進至骶1骶神經根管外緣時（圖17A、B），需停止行進，再次透視標準骶骨側位像確認導針尖端必須位于骶骨翼斜坡和骶神經根管之間（圖17C）才安全，尤其適用于變異性上骶段置釘的情形（圖17D）。確認后轉透骨盆出入口位像引導導針就位；

圖17. 標準骶骨側位像上，骶骨翼斜坡對螺釘置入的作用（引自Miller AN, Routt ML. Variations insacral morphology and implications for iliosacral screw fixation. J Am AcadOrthop Surg, 2012; 20(1): 8-16.）。

6）沿導針做穿刺切口，測深，鉆孔，攻絲后擰入相應型號的空心螺釘。自攻自鉆型螺釘常無需鉆孔和攻絲而可直接置入（圖16D - F）；

7）最終透視確認復位及固定良好后，撤出導針，核對器械、敷料等無誤后，穿刺切口全層縫合一針，無菌包扎。

2. 簡明且高效的骶1骶髂螺釘置入技術  蔡鴻敏等在標準骶骨側位像上應用現代影像和軟件技術，直觀地展現并詳細地描述了骶神經根管前緣線的走形特征，闡明了其對于置入骶髂螺釘的意義。在骨盆出入口位像及標準骶骨側位像上，骶神經根管總體走形方向是自頭端后方內側向尾端前方外側。骶神經根管前緣線在標準骶骨側位像上意義重大，雖不及ICD、骶椎體前緣線等那樣密度較高而清晰可辨，如稍加細致地觀察，我們還是能夠辨識到一條淡淡的或許會有些中斷的起自椎體上終板后端，弧向背側，行向尾端，止于椎體前緣線上（止點即骶前孔上緣）的皮質密度線，這條線就是骶1骶神經根管前緣線（圖14、18）。

圖18. 骶神經根管及其前緣線（引自蔡鴻敏, 成傳德, 吳學建, 等. 標準骶骨側位像上骶神經根管前緣線對置入骶髂螺釘的作用. 中國骨傷, 2014;27(4): 326-330.）。

在標準骶骨側位像上，如果存在骶髂螺釘平向安全骨性通道，那么此通道由骶椎體前緣線、骶神經根管前緣線及ICD（還需注意其與骶骨翼斜坡間的相互關系）等幾個影像解剖學標志所圍成。平向或斜向置入骶髂螺釘的進針點均可建立在此區域內，如無平向安全骨性通道，則可將進針點建立在經骶1骶前孔上緣或下緣的上終板的平行線與骶椎體后緣線的交點（圖14）。

進針點建立好后，我們可以按照蔡鴻敏等所發表的技術，進行高效且精準的導針指向調整操作。首先，我們需要在術前的骨盆軸向CT斷層圖像上進行規劃和測量。在經骶1節段的骶髂螺釘骨性通道相對較寬大的層面上，我們可以規劃虛擬的骶髂螺釘及其導針，那么，它們完全位于骨內，更自然而然地位于骨盆的橫斷面內（這是我們極易忽略的然而卻相當重要的事實），進一步地，我們會發現，骶髂螺釘及其導針的指向的決定因素就是它們與雙側PSIS的連線（骨盆冠狀面）的夾角（圖19）。換個角度講，我們在標準骶骨側位像上建立好導針進針點后，只要我們將導針調整到骨盆的橫斷面內，進一步地復制出導針與骨盆冠狀面（平臥位時可參考手術床面或地面）的夾角，那么，術前計劃所虛擬置入的骶髂螺釘的指向就被復制到術中，自然而然地在骨盆出入口位像上，導針的指向必然良好，僅引導導針就位即可，從而免除了繁復的指向調整操作（圖20）。

圖19. 骨盆軸向斷層CT圖像上骶1骶髂螺釘置入術前規劃：規劃進釘點（綠色）、骶髂螺釘（紅色）及其導針（藍色），測量螺釘、導針與雙側髂后上棘（骨盆冠狀面）的夾角。

圖20. 骶1骶髂螺釘導針指向的高效調整方法（引自蔡鴻敏, 成傳德, 劉又文, 等. S1骶髂關節螺釘導針指向調整方法的CT研究. 中華創傷骨科雜志, 2019; 3(21): 207-212.）。

簡明且高效的骶1骶髂螺釘置入技術操作如下（圖21）：

圖21. 簡明且高效的骶1骶髂螺釘置入技術操作（A-C引自蔡鴻敏, 成傳德, 劉又文, 等. S1骶髂關節螺釘導針指向調整方法的CT研究. 中華創傷骨科雜志, 2019; 3(21): 207-212.）。

1）在術前經骶1節段的骶髂螺釘骨性通道相對較寬大的骨盆軸向CT斷層圖像上，規劃虛擬的骶髂螺釘及其導針，測量出它們與骨盆冠狀面的夾角，便于術中調整導針指向；

2）病人仰臥于骨科手術床。全身麻醉。骶尾部墊高，這一點極為重要，因其可以盡可能多地為骶1骶髂螺釘，特別是上骶段變異或SIJ脫位而必須斜向置入的情形提供充足的操作空間；骨盆部及患側下肢常規消毒鋪巾；

3）預透視除標準的骶骨側位像及骨盆出入口位像，標記透視角度、主機位置，以利于術中的重復透視操作，節省手術時間，免除無效透視，降低放射線暴露量；

4）保持導針整體位于骨盆橫斷面并與冠狀面呈術前所測量夾角狀態，在標準骶骨側位像監視下，經臀部外側皮膚穿刺插入導針（這樣做可以最大程度上減輕臀部軟組織對導針指向調整的阻礙），使其尖端抵在髂骨翼后部的外板上，調整針尖位置，使其平向安全骨性通道內（如無則可將進針點建立在經骶1骶前孔上緣或下緣的上終板的平行線與骶椎體后緣線的交點），然后將導針輕淺打入髂骨外板以錨定之（圖21A）；

5）調整導針整體位于骨盆橫斷面內，臍與恥骨聯合之間的皮膚色素沉著線可作為骨盆長軸的參考，導針與之垂直即位于橫斷面內（圖21B）；

6）保持上述狀態，進一步調整導針由后外側至前內側的整體指向并與骨盆冠狀面的夾角等于術前的測量值，手術床面或地面可以作為骨盆冠狀面的參考（圖21C）；

7）上述導針指向調整操作完成后，轉為透視骨盆出入口位像，我們會發現，在此兩圖像上，導針的指向已然良好而無需調整，僅引導導針就位即可（圖21D - G）；

8）沿導針做穿刺切口，測深，鉆孔，攻絲后擰入相應型號的空心螺釘（圖21H- K）。自攻自鉆型螺釘常無需鉆孔和攻絲而可直接置入；

9）最終透視確認復位及固定良好后，撤出導針，核對器械、敷料等無誤后，穿刺切口全層縫合一針，無菌包扎。

3. 其他值得掌握的骶1骶髂螺釘置入技術  侯志勇等在國際上首創骶1椎弓根軸位像，此圖像可以清晰地顯示骶1節段內呈橢圓形的骶髂螺釘安全骨性通道，尤其適用于無平向安全骨性通道的情形，但因其所顯示的骨性通道的開口（髂骨外板的進釘點選擇區域）更靠近PSIS、PIIS而需要俯臥位進行手術操作。經皮插入導針，將進針點建立在橢圓形的安全骨性通道內，將導針的投影調整成點狀，此操作歲不易實現且有較多的射線暴露量，但可保證骨盆出入口位像上指向良好，引導導針就位即可，因為影像解剖方面的因素，這樣的操作很難將導針打過椎體中線而獲得更好的固定效果；如將導針進針點建立在安全骨性通道內，轉透骨盆出入口位，借傳統的導針指向調整方法也可將導針打過骶椎體中線（圖22）。

圖22. 骶1椎體側塊軸位像指導骶1骶髂螺釘置入（引自Hou Z, Chen W,Zhang P, et al. The applicationof the axial view projection of the S1 pedicel for sacroiliac screw. J Trauma. 2010; 69(1): 122–127.）。

另一種置釘方法來自Mendel等，他們先在術前骨盆軸向斷層CT圖像上測量出骶1節段骶髂螺釘斜向安全骨性通道的長軸與雙側PSIS連線的夾角，病人可仰臥，術中將手術床向患側旋轉相應的角度后，以骶1節段為中心，水平方向進行C臂投照即可顯示出呈橢圓形的骶1斜向安全通道，經皮插入導針，將導針進針點建立在斜向安全通道內，水平置入導針，調整其投影呈點狀，骨盆出入口位像上引導導針就位即可（圖23）。這兩種方法值得嘗試。

圖23. Mendel法置入骶1骶髂螺釘（引自Mendel T,Wohlrab D, Radetzki F, et al.The smart screw: A fancy skill for sacroiliac screw insertion. J Trauma. 2012; 72(4): 1089–1092.）。

（2）骶2骶髂螺釘的經皮置入技術  首先在術前通過影像檢查來評估骶2節段內螺釘骨性通道的有無及大小，連續軸向CT掃描最具指導價值。如果存在充足的平向安全骨性通道，則可根據需要而置入骶2骶髂螺釘。

蔡鴻敏等對骶神經根管前緣線的研究表明，在標準骶骨側位像上，骶2節段的平向安全骨性通道由經骶1骶前孔下緣的骶1椎體上終板的平行線、骶2骶神經根管前緣線和骶椎體前緣線三者圍成，大致呈扇形（圖24）。在此基礎上，蔡鴻敏等發表了專門的骶2骶髂螺釘置入技術，大致類似骶1骶髂螺釘置入技術，多結合骶1骶髂螺釘共同起到固定作用。總的原則是，在標準骶骨側位像上建立進針點使其位于上述平向安全骨性通道內（圖24），在骨盆出入口位像上調整導針指向，使其在骨盆出口位像上位于骶1雙側骶前孔下緣連線和骶2雙側骶前孔上緣連線之間，在骨盆入口位像上使其位于骶2骶椎體及其側塊前緣線與椎管之間，整體呈平向置入（位于骨盆橫斷面和冠狀面內）并越過椎體中線（圖25），具體置釘技術如下（圖26）：

圖24. 骶2骶髂螺釘導針進針點（紅圈）建立在平向安全骨性通道內。

圖25. 骶2骶髂螺釘導針指向調整。

圖26. 骶2骶髂螺釘置入示例（引自蔡鴻敏, 劉又文, 李紅軍, 等. S2骶髂螺釘的置入技術. 中國骨傷, 2015; 28(10): 910-914.）。

1）病人仰臥于骨科手術床。全身麻醉。骶尾部墊高，因多合并骶1骶髂螺釘置入而盡可能多地為骶1骶髂螺釘，特別是上骶段變異或SIJ脫位而必須斜向置入的情形提供充足的操作空間；骨盆部及患側下肢常規消毒鋪巾；

2）預透視除標準的骶骨側位像及骨盆出入口位像，標記透視角度、主機位置，以利于術中的重復透視操作，節省手術時間，免除無效透視，降低放射線暴露量；

3）保持導針整體呈水平并垂直于骨盆長軸的狀態，經皮插入，使其尖端抵在髂骨外板上；

4）在標準骶骨側位像上，調整導針尖位于上述呈扇形的平向安全骨性通道內，并使得導針整體位于骨盆橫斷面和冠狀面內，然后將之輕淺打入髂骨外板以錨定（圖26A）；

5）轉為透視骨盆出入口位像，調整導針指向并使之就位，見上述（圖26B、C）；

6）沿導針做穿刺切口，測深，鉆孔，攻絲后擰入相應型號的空心螺釘（圖26D）。自攻自鉆型螺釘常無需鉆孔和攻絲而可直接置入；

7）最終透視確認復位及固定良好后，撤出導針，核對器械、敷料等無誤后，穿刺切口全層縫合一針，無菌包扎。

需要明確的是，因為骶1和骶2椎體前皮質之間存在3種關系（共面、骶1位于骶2背側、骶1位于骶2腹側，術前骨盆CT的正中矢狀面斷層圖像可確切顯示），而導致骶1和骶2的入口位像存在分別，在置入骶髂螺釘過程中，必須透視出針對性的入口位，才能確保手術的精準和安全（圖27）。

（3）經皮LC-II型螺釘置入技術  蔡鴻敏等發表文章詳細闡述了LC-II型螺釘的經皮置入技術和相關注意事項。精準的置釘技術依賴Teepee像、髂骨斜位像、髂骨入口位像甚至骨盆側位像的指導。Teepee像是以髖關節為投照中心，在閉孔斜位出口位像的基礎上，調整X線投照方向，直至髖臼頂出現規則的“水滴樣”皮質密度影（即安全骨性通道）后得到的透視像，此像實屬安全骨性通道的軸位像。蔡鴻敏等通過影像解剖學研究發現該安全骨性通道是SIJ髂骨側、坐骨支撐柱（sciatic buttress）及髖臼頂相對厚實的骨質，其由AIIS指向PSIS、PIIS，位于髂窩的單層骨板及坐骨大切跡、髖臼之間，是軀干與下肢之間的負荷傳導路線，因此LC-II型螺釘固定具有生物力學優勢。髂骨斜位像是以髖關節為投照中心，在骨盆正位像的基礎上，調整X線使其呈45°斜向髂骨翼投射所得到的影像，其可以顯示安全骨性通道的全長，限定LC-II螺釘安全骨性通道的頭尾界限，確切地指導螺釘的置入最大深度，實屬安全骨性通道的側位像。髂骨入口位像是以髖關節的稍偏頭端內側（即坐骨大切跡）為投照中心，在骨盆正位像的基礎上，首先向骨盆入口位方向上調整X線，進一步地順向目標髂骨翼旋轉15~20°投射，直至出現規則的髂骨內外板和后部髂嵴的皮質密度影，限定LC-II螺釘安全骨性通道的內外界限，實屬安全骨性通道的俯視像。普通手術床，由于側邊框金屬的遮蔽，髂骨斜位往往難以獲得，可用骨盆側位像替代。

LC-II型螺釘的置釘技術總的原理是在Teepee像上建立導針的進針點，在髂骨斜位和髂骨入口位像上調整導針指向、引導導針就位后置入螺釘。詳述如下（圖28）：

圖28. LC-II型螺釘的經皮置入示例（引自蔡鴻敏, 劉又文, 李紅軍, 等. LC-II型螺釘的經皮置入操作技術. 中醫正骨, 2016; 28(3): 34-37.）。

1）病人仰臥于骨科手術床（根據具體情況而可俯臥位進行置釘操作，除進針點和置釘方向不同外，置釘過程基本相同）。全身麻醉。骨盆部及患側下肢常規消毒鋪巾；

2）透視出標準的Teepee像，在其監視下，經AIIS部皮膚穿刺插入導針，使導針尖位于此圖像上的“水滴樣”皮質密度影內，盡量調整導針使其投影呈點狀而可保證導針沿安全骨性通道的長軸行進；根據情況，可平行分散置入兩枚導針；調整完成后，錘擊導針，使其輕淺置入髂骨而錨定（圖27A）；

3）轉透髂骨斜位像，確保導針指向髖臼頂及坐骨大切跡的頭端和髂窩的尾端的區域（圖27B）；轉透髂骨入口位像，確保導針指向髂骨內外板之間的區域（圖27C）；如指向不良，則需在上述兩像的監視下予以調整；指向良好后，使用錘擊、鉆入或兩者結合的方式使導針就位，髂骨斜位像上髂骨翼的后緣皮質密度線可精確限定導針的最大置入深度，然而髂骨入口位像上的髂嵴皮質密度影極不可靠；

4）沿導針做穿刺切口，測深，鉆孔，攻絲后擰入相應型號的空心螺釘（圖27D）。自攻自鉆型螺釘常無需鉆孔和攻絲而可直接置入；

5）最終透視確認復位及固定良好后，撤出導針，核對器械、敷料等無誤后，穿刺切口全層縫合一針，無菌包扎。

七、研究進展

高能量暴力所致骨盆髖臼損傷的治療極具挑戰性，是創傷骨科醫師所面臨的難題。骨盆髖臼的骨性及軟組織解剖的復雜性及特殊性、致傷暴力的異質性、損傷病理的差異性、合并損傷的嚴重性等等因素使得問題更加復雜化，也限制著骨盆髖臼損傷外科的進展。

自上世紀90年代末有關骨盆生物力學及分型診斷成熟至今，骨盆外科領域的進展主要集中在微創手術方面，盡管這些微創手術技術日臻成熟和完善，但基本是在徒手操作方面。近年來，有關于計算機輔助和機器人導航微創手術的研究和臨床應用逐漸增多，也激發著廣大創傷骨科醫師的興趣和熱情，但是，我們需要認清實質，這些計算機或機器人相關的小范圍臨床應用還不可歸于人工智能的范疇，只是在醫生對移位的骨盆損傷進行復位后或對無移位或輕微移位的骨盆損傷的病例，借助影像設備所顯示的安全骨性通道，通過工程師的規劃，經計算機發出指令，由所謂的機器人的機械臂于體外把螺釘的安全骨性通道或所設計好的行進路線標示出來而已，醫生必須參與包括復位、規劃、固定等在內的手術的方方面面，甚至不可完全相信非醫的工程師的“紙上談兵”而必須熟稔骨性通道的解剖和徒手操作等微創手術的全方面才能夠保證這種輔助手術的精準性和安全性。

盡管醫學工程師和創傷骨科醫師正在致力于包括計算機和機器人主導的閉合復位和經皮手術在內的骨盆髖臼外科領域的人工智能的研發，但其真正應用于臨床的道路還很漫長，另外，高昂的購置、使用和維護等方面的資金更是其廣泛推廣和應用的障礙。由此看來，醫生本身在骨盆髖臼微創外科領域內的主觀能動性要優于對所謂計算機、機器人輔助手術的依賴，后者加入可以讓理論實踐兩手都硬的醫者在手術過程中更加“如虎添翼”、“游刃有余”，絕不會讓沒有足夠理論和實踐基礎的醫生“妙筆生花”、“畫龍點睛”。

參考文獻

[1]      Routt ML Jr, Meier MC, Kregor PJ,et al. Percutaneous iliosacral screws with the patient supine technique.Operative Technique Orthop, 1993, 3(1):35-45.

[2]      Routt ML Jr, Simonian PT, AgnewSG, et al. Radiographic recognition of the sacral alar slope for optimalplacement of iliosacral screws: A cadaveric and clinical study. J OrthopTrauma, 1996, 10(3):171-177.

[3]      FarrellED, Gardner MJ, Krieg JC, Routt ML. The upper sacral nerve root tunnel: ananatomic and clinical study. J Orthop Trauma, 2009; 23(5): 333-339.

[4]      MillerAN, Routt ML. Variations in sacral morphology and implications for iliosacralscrew fixation. J Am Acad Orthop Surg, 2012; 20(1): 8-16.

[5]      GardnerMJ, Routt ML. The antishock iliosacral screw. J Orthop Trauma, 2010; 24:e86-e89.

[6]      Ricci WM, Mamczak C, Tynan M, etal. Pelvic inlet and outlet radiographs redefined. J BoneJoint Surg Am, 2010, 92(10):1947-1953.

[7]      Graves ML, Routt ML Jr. Iliosacralscrew placement: are uniplanar changes realistic based on standard fluoroscopicimaging? J Trauma, 2011, 71(1):204-208.

[8]      MarvinTile. Pelvic ring fractures: Should they be fixed? J Bone Joint Surg Br. 1988;7-B:1-12.

[9]      Burgess AR, Eastridge BJ, YoungJWR, etal. Pelvic ring disruptions: Effective classification system andtreatment protocols. J Trauma, 1990; 30(7): 848-856.

[10]    Sagi HC,Coniglione FM, Stanford JH. Examination under anesthetic for occult pelvic ringinstability. J Orthop Trauma, 2011; 25(9): 529-537.

[11]    Day AC, Kinmont C, Bircher MD, etal. Crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint: a functionalclassification. J BoneJoint Surg Br, 2007; 89 (5): 651-658.

[12]    Yin Y, Hou Z, Zhang R, et al.Percutaneous placement of iliosacral screwsunder the guidance of axial view projection of the S1 pedicle: a case series.Sci Rep, 2017, 7(1):7925-7931.

[13]    Farrell ED, Gardner MJ, Drieg JC,et al. The upper sacral nerve root tunnel: an anatomic and clinical study. JOrthop Traum, 2009, 23(5):333-339.

[14]    Hou Z, Zhang Q, Chen W, et al. Theapplication of the axial view projection of the S1 pedicel for iliosacralscrew. J Trauma, 2010, 69(1):122-127.

[15]    Mendel T,Wohlrab D, Radetzki F, et al.The smart screw: A fancy skill for sacroiliac screw insertion. J Trauma. 2012; 72(4): 1089–1092.

[16]    Carlson DA, Scheid DK, Maar DC, etal. Safe placement of S1 and S2 iliosacral screws: the “vestibule” concept. JOrthop Trauma, 2000, 14(4):264-269.

[17]    蔡鴻敏, 高數圖, 成傳德, 等. 正中矢狀面上S2和S1椎體前緣夾角對骨盆入口位的影響. 中國骨傷，2014, 27(8):645-649.

[18]    蔡鴻敏, 高數圖, 成傳德, 等. 基于連續骨盆軸向CT掃描的上骶段分型. 中國骨傷，2014, 27(10):886-869.

[19]    蔡鴻敏, 成傳德, 吳學建, 等. 標準骶骨側位像上骶神經根管前緣線對置入骶髂螺釘的作用. 中國骨傷, 2014, 27(4):326-330.

[20]    蔡鴻敏, 成傳德, 劉又文, 等. S1骶髂關節螺釘導針指向調整方法的CT研究. 中華創傷骨科雜志, 2019; 3(21): 207-212.

[21]    蔡鴻敏, 劉又文, 李紅軍, 等. S2骶髂螺釘的置入技術. 中國骨傷, 2015; 28 (10): 910-914.

[22]    蔡鴻敏, 成傳德, 吳學建, 等. 骨盆Teepee像的影像解剖學研究. 中國骨傷, 2015; 28 (5): 408-411.

[23]    蔡鴻敏, 劉又文, 李紅軍, 等. LC-II型螺釘的經皮置入操作技術. 中醫正骨, 2016; 28(3): 34-37.