橈骨遠端骨折的治療進展

本文原載于《中華骨科雜志》2016年第5期

橈骨遠端骨折約占全身骨折的10%，約占前臂骨折的75%^[1]，是臨床上最常見的骨折之一。在骨科急診中，有超過20％的患者為橈骨遠端骨折^[2]。大部分橈骨遠端骨折是因摔倒時腕部呈背伸位，手掌著地，外力通過手部傳導至橈骨下端而導致。橈骨遠端骨折好發于中老年伴有骨質疏松癥的患者，并且多數是由摔傷等低能量損傷所致^[3]，而年輕人最常見的是高能量損傷引起的橈骨遠端關節內骨折^[4]。

橈骨遠端骨折治療的主要目的是重建橈骨遠端解剖結構，包括恢復橈骨高度、整復關節面臺階或分離、恢復掌傾角和尺偏角、維持腕關節穩定等，從而盡可能恢復腕關節的功能。正常橈骨遠端的平均角度^[5]：①橈骨高度平均12 mm，②尺偏角平均22°，③掌傾角平均11°，④尺骨變異平均0~2 mm。骨折后可以接受的復位標準^[6]：橈骨高度縮短<2>

對于橈骨遠端骨折的治療目前尚無足夠的臨床證據證明那種方法最佳，不同骨折類型最佳的治療方式尚存在爭議。本文以'橈骨遠端骨折'、'治療'、'骨折固定術'、'distal radius fracture'、'treatment'、'fracture fixation'、'conservative treatment'、'surgical treatment'等作為關鍵詞在中國知網、萬方、Pubmed、OVID、Springer、Science Direct等數據庫進行檢索（圖1），重點篩選近5年文獻。納入標準：①橈骨遠端骨折保守治療和手術治療的相關文獻；②治療橈骨遠端骨折的新技術、新理念；③橈骨遠端骨折治療最新的指南和教程。排除標準：①文獻質量較低、證據等級不高的研究；②中、英文以外語言的文獻；③無法獲得全文的文獻；④重復研究的文獻、個案報道等。本文共檢得文獻4 826篇，依據納入及排除標準，最終納入質量較高的相關文獻55篇，對橈骨遠端骨折的治療進展作一綜述。

對于無移位或輕度移位的閉合性骨折，或者有移位但可以復位且能保持穩定的骨折，目前治療的意見已基本趨于一致，以保守治療為主，短期制動后盡早開始功能鍛煉，絕大多數患者可獲得滿意的療效。保守治療的方法包括閉合復位石膏、夾板或支具外固定，其中支具材料為可塑性腕關節支具，由高分子生物材料——樹脂繃帶制作而成，具有熱塑冷固的特點。手法復位成功后，患肢通常固定3~4周，同時注意調整外固定物松緊度，復查X線片，觀察骨折有無再移位，如復位失敗或復位后再次移位，則可選擇手術治療。

保守治療可取得較滿意的臨床效果。Egol等^[7]比較分析了橈骨遠端骨折手術與非手術療效，發現術后6個月手術組較非手術組背伸效果好，但術后1年兩組腕關節功能無明顯差別，兩組并發癥方面亦無明顯差異。Diaz-Garcia等^[3]回顧2 039例不穩定老年橈骨遠端骨折采用不同治療方法的預后及并發癥，發現雖然采用石膏固定治療患者的影像學結果很差，但是與手術治療患者相比，治療后腕關節功能無明顯差異，石膏固定在不同治療方法中的并發癥最低，而掌側鎖定板有明顯的并發癥且需要額外的手術干預。Arora等^[8]通過前瞻性隨機對照研究比較了非手術和掌側鎖定板內固定治療移位型不穩定的老年橈骨遠端骨折，術后隨訪12個月發現兩種方法治療后腕關節的活動范圍、疼痛程度及肩臂手功能缺陷（disability of arm, shoulder and hand, DASH）評分無明顯差異，但是掌側鎖定板組的并發癥顯著增加。Lutz等^[9]比較258例65歲以上橈骨遠端骨折手術與非手術治療的并發癥，發現手術較非手術患者的并發癥發生率更高，其中采用掌側鋼板治療的并發癥發生率為22%、背側鋼板治療為50%、外固定治療為42%、經皮穿針治療23%，手術治療組最常見的并發癥是正中神經病變，其次是手術部位感染和復雜性區域疼痛綜合征。

美國矯形外科學會（American Academy of Orthopaedic Surgery，AAOS）發布的橈骨遠端骨折治療臨床指南^[10]認為，橈骨遠端骨折手術適應證為：①手法復位后橈骨短縮>3 mm；②關節面向背側傾斜>10°；③關節內骨折明顯移位或臺階>2 mm。與AAOS發布的以橈骨遠端尺寸和角度測量數據為基礎的手術適應證不同，Sakai等^[6]從另一個角度提出了橈骨遠端骨折的手術適應證，即①骨折不能手法復位者；②骨折不穩定，能手法復位但不能維持者；③骨折伴血管、神經或肌腱損傷者；④多發傷或雙手外傷者；⑤骨折后希望早日恢復活動者。

（一）經皮穿針復位內固定

經皮穿針復位內固定主要適用于不穩定的關節外骨折和簡單的關節內骨折。該技術既可單獨應用固定簡單骨折塊，又可與石膏、外固定架或各種內固定物聯合應用固定較為復雜的不穩定骨折。經皮穿針復位內固定的優點是操作簡單、創傷小、取出容易、較少影響周圍軟組織功能；缺點是并發癥較多，如針道感染、橈神經炎、克氏針脫出、骨折復位丟失和骨折畸形愈合等。

Kim和Tae^[11]采用經皮穿針復位內固定治療橈骨遠端關節外骨折和簡單的關節內骨折，術后影像學和功能結果顯示良好，同時可防止復位后骨折沉降。Karantana等^[12]在一項隨機對照試驗中比較了傳統經皮穿針和掌側鎖定板內固定方法治療橈骨遠端骨折的療效，發現與傳統經皮穿針方法相比使用掌側鎖定鋼板的患者早期功能恢復更快，但術后3、12個月時掌側鎖定板與傳統經皮穿針方法比較無任何功能優勢，他們的結論是使用掌側鎖定板有助于橈骨遠端更好的解剖復位和握力恢復，對患者早期功能恢復具有優勢。

（二）外固定架技術

外固定架治療橈骨遠端骨折具有微創切口小、操作簡單、能維持較復雜骨折的復位、并發癥較少、費用相對低等優點。外固定架可單獨應用，也可與克氏針等其他固定方法聯合使用。外固定架結合有限內固定主要適用于橈骨遠端較粉碎的骨折，尤其是AO分型的C型骨折，其增加有限內固定，可明顯提高骨折復位的穩定性且療效滿意^[13,14]。

常用的外固定架可分為橋接和非橋接兩種。橋接外固定，即跨腕關節固定，適用于伴橈腕或橈尺關節損傷的關節內骨折；非橋接外固定，即不跨腕關節固定，適用于關節外骨折和少數無移位的關節內骨折，但骨折遠端需保留一定空間安放螺紋針。與非橋接外固定相比，橋接外固定的針道感染率和神經損傷率更低，兩者術后手腕部功能無明顯差異^[15]。外固定架治療橈骨遠端骨折的并發癥主要包括：針道感染、復雜性區域疼痛綜合征、橈神經淺支激惹或損傷、肌腱激惹或損傷、骨折復位丟失、骨折畸形愈合等^[16,17]。董強等^[18]比較采用外固定架和掌側鎖定板治療橈骨遠端C型骨折術后療效，結果顯示兩種固定方式均可獲得較為滿意的臨床效果，掌側鎖定板術后影像學結果稍好。Roh等^[19]前瞻性研究了掌側鎖定鋼板和外固定架治療AO分型的C2、C3型橈骨遠端骨折，掌側鎖定板組的握力和運動范圍在術后3個月和6個月顯著高于外固定架組，但在術后12個月兩組的握力和運動范圍無顯著差異，掌側鎖定板組在尺骨變異方面有較好的影像學結果，但掌傾角和尺偏角結果兩組比較無顯著差異。黃衛國和馬棟^[20]對掌側鎖定鈦板與外固定架治療C型橈骨遠端骨折的中期療效進行比較，認為兩者術后中期均可獲得良好的療效，但掌側鎖定板可在直視下復位骨折且在尺偏角、掌傾角、橈骨高度恢復等方面明顯優于外固定架。

（三）切開復位內固定

1．掌側鋼板

掌側鋼板術后并發癥相對較少，在橈骨遠端骨折的手術治療中應用較廣。無論是橈骨遠端關節內骨折還是關節外骨折，骨折端向背側移位還是向掌側移位，均能應用掌側鋼板治療^[21]。掌側鋼板可分為掌側普通鋼板和掌側鎖定鋼板。掌側普通鋼板可用于治療Colles骨折、Smith骨折及掌側Barton骨折等。由于掌側普通鋼板對骨質疏松性骨折和粉碎性骨折塊把持力不足、抗軸向和彎曲負荷的能力差以及無法提供穩定的背側支撐，所以不太適用于固定骨質疏松性骨折、粉碎性骨折和部分背側移位的骨折。掌側鎖定鋼板除可用于治療一般的骨折外，更主要的是可用于治療骨折疏松性骨折和粉碎性骨折。Dumont等^[22]前瞻性采用掌側'T'型鋼板治療200例橈骨遠端Colles骨折，術后優良率達90%。Rozental和Blazar^[23]研究認為掌側鎖定板治療不穩定、向背側移位的橈骨遠端骨折有良好的功能結果，與背側鋼板相比，掌側鎖定板能更好預防術后骨折的復位丟失，并發癥更低。Ruckenstuhl等^[24]一項10年的隨訪發現，掌側鎖定板治療橈骨遠端關節內骨折無論在功能還是生活質量方面均可取得令人滿意的結果。

應用掌側鋼板治療橈骨遠端骨折的優點是腕掌側有豐富的軟組織，旋前方肌位于橈骨遠端與屈肌肌腱之間，可以作為肌腱和鋼板之間的屏障，從而避免鋼板對肌腱的干擾。然而，掌側鋼板也有不少并發癥：①遠端螺釘穿出背側皮質，突出的釘尾會導致背側伸肌腱磨損，易發生拇長屈肌斷裂；②螺釘易打入腕關節內；③骨折復位丟失；④手術時損傷橈動脈和屈肌腱；⑤腕管綜合征。Lee等^[25]認為應用掌側鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折可以避免或減少外固定架和背側鋼板等帶來的諸多并發癥。Arora等^[26]認為掌側鎖定板治療向背側移位、不穩定的橈骨遠端骨折時，鋼板能提供足夠的穩定性且術后復位丟失小；但螺釘過長可穿入背側伸肌腱間室引起肌腱炎、肌腱斷裂，遠端螺釘可能穿透軟骨下骨而進入橈腕關節，導致創傷性關節炎。

應用掌側鋼板治療時應注意鋼板不能超出分水嶺線，過于靠近橈骨遠端可能會使鋼板和螺釘頭與屈肌腱直接接觸，從而引發肌腱并發癥。Limthongthang等^[27]通過尸體解剖研究認為拇長屈肌腱斷裂是橈骨遠端掌側鎖定板使用后發生的相關并發癥，內固定鋼板超出分水嶺線是最主要的致病因素。Kitay等^[28]認為橈骨遠端骨折掌側鎖定板治療術后鋼板的位置和屈肌腱的斷裂有關，為減少屈肌腱斷裂的風險，他們建議對鋼板超出分水嶺線2 mm以上或鋼板距掌側邊緣3 mm以內的患者，骨折愈合后應盡早取出鋼板。

2．背側鋼板

背側鋼板主要適用于治療背側移位的橈骨遠端骨折，理論上術后可以達到理想的復位及固定效果，但因腕部背側軟組織較少而使鋼板與肌腱直接接觸，術后當手腕活動時，伸肌腱則在鋼板上滑動，從而引起肌腱磨損，導致肌腱炎，甚至肌腱斷裂。為了減少伸肌腱并發癥，也有醫生提出術后長期予以石膏支具固定腕部，限制腕關節運動，以避免伸肌腱磨損，但長期制動對于患者腕關節功能恢復不利。近年，AO推出的'π'形鋼板、背側低輪廓鋼板、背側雙板等改進型背側鋼板，大幅較少了背側鋼板的并發癥，但還是不能完全避免伸肌腱斷裂這一并發癥^[29,30]。Nalbantoglu等^[31]比較背側'T'型鋼板（64例）和掌側鎖定板（41例）治療橈骨遠端骨折的療效，結果顯示盡管兩者術后的功能恢復相似，但掌側鎖定鋼板能提供更為堅強的固定，明顯減少骨折復位的丟失，而且并發癥較低。Ring等^[32]報告了22例應用背側鋼板治療橈骨遠端骨折的患者，其中背側伸肌腱并發癥的發生率為22.7%。而Tyllianakis等^[33]采用背側'π'形鋼板治療32例橈骨遠端骨折患者，術后腕關節優良率為72%，并發癥僅為6.25%。因此，我們認為雖然掌側鋼板治療橈骨遠端骨折越來越流行，但對于一些掌側鋼板不易固定的背側成角移位的骨折，背側鋼板內固定仍是首選；相信隨著背側鋼板設計的提高，特別是低輪廓背側板的使用，并發癥的發生率會逐漸減少。

3．掌、背側聯合鋼板

掌、背側聯合鋼板固定用于治療同時向掌側和背側劈裂的復雜橈骨遠端骨折，臨床較少使用。Ring等^[34]報告25例聯合背側和掌側鋼板治療的粉碎性復雜橈骨遠端骨折，術后骨折固定穩定，但二次取出鋼板較為常見，并存在少量肌腱相關的并發癥。Can等^[35]應用掌、背側聯合鋼板治療復雜的橈骨遠端關節內骨折取得了良好的功能和影像學結果，但是復雜性區域疼痛綜合征的發生率為40%。Farhan等^[36]回顧了24例聯合掌側和背側鎖定鋼板治療的AO C3型橈骨遠端粉碎性骨折患者，術后隨訪平均17個月，未發現肌腱斷裂、感染等并發癥。

4．牽引鋼板固定

1998年，Burke和Singer^[37]提出使用牽引鋼板替代外固定的方法治療嚴重粉碎性橈骨遠端骨折。Ruch等^[38]采用該方法治療22例橈骨遠端骨折患者，優良率達90%，他們認為使用牽引鋼板結合關節面復位植骨能有效治療橈骨遠端粉碎性骨折，且長時間跨關節固定不會影響腕關節功能。Richard等^[39]回顧性分析了33例60歲以上采用牽引鋼板治療骨質疏松性橈骨遠端粉碎性骨折，認為該方法治療老年骨質疏松性粉碎性橈骨遠端骨折非常有效。Lee等^[40]應用牽引鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折，發現對于AO C31、C32型骨折效果較好，牽引鋼板留體內較長一段時間不會出現像外固定架那樣針松動和感染情況。Mithani等^[41]應用牽引鋼板結合植骨治療橈骨遠端骨不連取得良好的結果。

5．骨塊特異性切開復位和針板固定

1999年，Medoff和Kopylov^[42]發明了一種克氏針結合鋼板內固定系統用于骨塊特異性固定治療橈骨遠端關節內粉碎性骨折并取得了良好的效果。針板固定系統主要有三種形式：針狀板或柱狀板、針形內置物、小型支撐鋼板。針狀板（柱狀板）又分為橈側針狀板和尺側針狀板，橈側針狀板用來穩定橈側柱，尺側針狀板用來固定尺骨背側骨塊。針形內置物用于固定橈骨背側皮質、關節內中央骨塊以及關節內植骨塊。小型支撐鋼板用于修復掌側緣的骨塊。Gavaskar等^[43]應用針板技術固定105例AO C型橈骨遠端骨折，術后隨訪1年取得滿意結果，其中70.5％的患者獲得解剖復位。Jakob等^[44]前瞻性采用橈側柱和中間柱針板固定治療74例患者，其中98％獲得了優良結果。針板形狀較小、薄，可以很大程度上避免對肌腱的刺激，但因針板對技術要求高，且同時安置多塊鋼板需聯合兩處或兩處以上的手術切口，故骨膜剝離較大、手術時間延長，這在一定程度上限制了其臨床應用^[45]。

（四）閉合或有限切開復位髓內釘（針）治療

髓內釘（針）是近年提出的治療橈骨遠端骨折的一種微創技術，主要用于治療橈骨遠端骨折AO A2、A3和B1型骨折，不適用于B2、B3型骨折，對治療C型骨折存在爭議^[46,47]。

Sato等^[48]應用順行髓內針治療29例橈骨遠端關節外不穩定骨折取得了較好的臨床療效，該方法具有軟組織并發癥發生率低及預防骨折背側成角的優點。Gradl等^[46]應用Targon DR髓內釘（板釘混合型）治療103例橈骨遠端骨折，手術切口平均為4 cm，其適應證是橈骨遠端關節外骨折及無移位的關節內骨折，禁忌證是屈曲型骨折、關節面移位型骨折。Vlcek等^[49]回顧性分析了68例應用髓內釘和掌側鎖定板治療的橈骨遠端骨折患者，術后隨訪1年，X線片顯示髓內釘組有22.2％掌傾角恢復不良，而掌側鎖定板組全部恢復良好；髓內釘組有33.3％的骨折發生二次移位，而掌側鎖定板組僅有4%，他們的結論是治療相同類型的橈骨遠端骨折，髓內釘較掌側鎖定板并不會產生更好的臨床效果。

（五）小切口微創治療

2014年，Lebailly等^[50]采用1.5 cm小切口微創方法治療144例橈骨遠端骨折，取得良好的臨床效果（圖2）；他們認為小切口微創內固定治療橈骨遠端骨折是一種可靠、重復性好、并發癥少的方法，可以治療包括關節內移位在內的大部分橈骨遠端不穩定型骨折。該研究及方法歸納為：①基本情況，橈骨遠端骨折144例（AO分型A型83例，B型2例，C型59例）；②麻醉方式，均采用局麻下手術；③手術入路，采用傳統掌側Henry入路；④手術方式，均為直視下手術，無需借助關節鏡；⑤內固定物，縮小型掌側鎖定鋼板；⑥手術切口，最初的手術切口均為1.5 cm，最終手術切口平均為1.61 cm（范圍，1.5~4 cm）；⑦止血帶使用時間，平均48 min（范圍，17~136 min）；⑧術后情況，未放引流條，術后即刻鼓勵患者活動上肢；⑨術后隨訪，平均隨訪時間4.1個月，患側腕部平均握力為健側的67%，平均活動范圍為健側的85％以上；X線測量結果：尺偏角平均22°、掌傾角平均8.3°、尺骨變異平均-0.4 mm；⑩術后并發癥，9例發生復雜性區域疼痛綜合征Ⅰ型，均全部緩解；2例發生骨折術后二次移位，再次手術后復位良好；9例發生腱鞘炎，均在鋼板拆除后緩解，無一例發生肌腱斷裂。總之，小切口微創內固定治療橈骨遠端骨折具有手術切口小、對骨膜軟組織剝離少、術后愈合快、外表美觀等優點，是目前外科領域的發展趨勢。

（六）關節鏡治療

近年來，隨著關節鏡技術的不斷發展，腕關節鏡已經廣泛用于腕部韌帶修復、三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex, TFCC）損傷診治、滑膜皺襞切除、直接或間接輔助下治療腕骨骨折及橈骨遠端關節內骨折等腕關節各種病變的治療^[51,52]。Wiesler等^[53]認為關節鏡治療橈骨遠端骨折的優點是：①直視下準確評估關節面的一致性，②識別和修復相關病變，③軟組織破壞小；缺點是：①關節鏡復位后用小針板固定不能提供堅強固定，需要外固定器械輔助；②早期活動關節易發生骨折再移位。Abe^[54]報告205例（關節外51例、關節內154例）采用掌側鎖定鋼板聯合關節鏡復位技術治療橈骨遠端骨折，術后臨床療效優良。作者認為關節鏡在復位橈骨遠端關節內骨折的效果優于X線透視下復位，復位同時還能發現關節軟組織病變，如舟月韌帶撕裂和TFCC損傷等。

（七）腕關節置換術

全腕關節置換術仍然是一個有爭議的治療橈骨遠端骨折的方法。雖然早期采用各種類型的植入物臨床療效并不令人滿意，但經歷了幾代人工腕關節假體的發展，目前人工腕關節置換已經取得了較好的臨床效果。第一代人工腕關節假體為1967年美國醫生Swanson研制出的硅膠腕關節，其有兩個柄和柔軟鉸鏈，中央呈桶形，掌背側稍扁，關節的核心有滌綸加強以提供軸向的穩定性和對抗扭轉力，但它僅允許60°的被動屈曲和10°的橈、尺偏，過度的活動范圍易引起關節的失敗，雖然近期效果好但遠期不理想。第二代腕關節假體為Meuli和Volz全腕關節假體，其相對關節面分別以金屬和聚乙烯組成，其中Meuli型假體為非限制型球窩人工腕關節，Volz型假體為半環形不全限制型人工腕關節，目前國內Meuli型人工腕關節應用較多，這兩類假體存在的主要問題為腕關節平衡性差和遠端假體松動。第三代腕關節假體具有代表性的是Biaxial和Trispherical假體，該類假體為偏置設計，精確模擬了正常腕關節的運動力學，增加了腕部活動度、減少了假體脫位的發生率。第四代腕關節假體為Universal假體，這種假體設計可提供更好的軟組織平衡和更接近自然的載荷傳遞，但仍然存在關節之間缺乏約束，易發生假體脫位的問題，而這個問題隨著改進型Universal 2假體的出現而獲得解決^[55,56]。最新設計的人工腕關節Remotion假體和Maestro假體的臨床效果尚有待于臨床上進一步驗證。

總之，橈骨遠端骨折十分常見，骨折類型多種多樣，治療方式也各不相同，目前尚沒有一種治療方法具有明顯的優勢。在治療橈骨遠端骨折時，應該根據骨折的具體情況和臨床實際需要選擇恰當的治療方法，盡可能重建橈骨解剖結構和恢復腕關節功能。此外，隨著我國進入老齡化社會，由骨質疏松引起的橈骨遠端骨折日益增多，骨質疏松性骨折源于骨質疏松癥，故在治療骨折的同時也應重視對骨質疏松癥的治療。

參考文獻（略）

(收稿日期：2015-06-16)

(本文編輯:馬寶意 )