【11.77】 傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，人參附子湯主之。不差，復(fù)以人參干姜湯與之。人參附子湯方 人參二兩 附子一枚 干姜二枚（炮） 半夏半升 阿膠二兩
柏葉三兩 右六味，以水六升，煮取二升，去滓，納膠烊消。溫服一升，日再服。 人參干姜湯方 人參二兩 附子一枚 干姜三兩
桂枝二兩（去皮） 炙草二兩（炙） 右五味，以水二升，煮取一升，去滓。溫頓服之。 【11.78】 傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此欲自利也。
【11.79】 傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，麻黃升麻湯主之。若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。
麻黃升麻湯方 麻黃二兩半（去節(jié)） 升麻一兩 知母一兩
黃芩一兩半桂枝二兩 白術(shù)一兩 甘草一兩（炙） 右七味，以水一斗，先煮麻黃去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。 干姜黃芩黃連人參湯方 干姜三兩 黃芩三兩 黃連三兩
人參三兩 右四味，以水六升，煮取二升，去滓。分溫再服。 那么介紹了這幾味藥之后呢，我們就要回到《傷寒論》的本文來(lái)哦，來(lái)看這個(gè)很討厭的條文。我們的麻黃升麻湯啊，幾乎可以說(shuō)是傷寒方里面最少被用到的幾個(gè)方之一，所以的確是讓人覺(jué)得有點(diǎn)尷尬。然后加上這個(gè)兩個(gè)古本的攪和，這個(gè)癥狀呢，上堂課也跟同學(xué)講，這個(gè)宋本是在11.77條后面要我們用麻黃升麻湯，長(zhǎng)沙本在11.78條后面，桂林本在11.79條。那這個(gè)湯到底是對(duì)什么癥狀才對(duì)哦，這是第一個(gè)比較麻煩的地方。那第二個(gè)就是方子來(lái)講，長(zhǎng)沙本跟宋本都是一樣的是四味的麻黃升麻湯，而桂林本呢，是七味的麻黃升麻湯，藥物的組合也不一樣。 那么，在這樣一個(gè)亂七八糟的地方哦，到底怎么樣可以讓我們掌握這個(gè)方劑的使用？我倒覺(jué)得，劉渡舟教授的講法還蠻可愛(ài)的，他說(shuō)他舍不得不講這個(gè)方啊，是因?yàn)橹委熑梭w陰陽(yáng)分裂的方也沒(méi)有幾個(gè)了，那么多一個(gè)就賺到，這樣的講法。也就是說(shuō)呀，我們?nèi)绻鹬剡@個(gè)篇章是叫做厥陰病，而厥陰病的特色就是陰陽(yáng)分裂的話，那我們來(lái)看這個(gè)方并不會(huì)覺(jué)得很頭大。因?yàn)槲矣X(jué)得古時(shí)候的人，我們先從宋本的麻黃升麻湯開始講哦，那宋本的麻黃升麻湯它這個(gè)癥狀哦，你看，“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治”，然后他說(shuō)“麻黃升麻湯主之”。那這么一大串的癥狀呢，歷代的注解家，注到厥陰篇的這里，都是已經(jīng)受不了了，說(shuō)不知道在講什么東西了。可是呢，我覺(jué)得麻黃升麻湯的癥狀哦，可以用一個(gè)很單純的角度來(lái)理解它，就是這個(gè)人呢，他是中間而且偏上焦的地方呢在熱，而他的下焦是寒的。如果你要說(shuō)上下的話，這個(gè)人是肺在熱，而腸在寒；如果你要說(shuō)內(nèi)外的話，他是中間軸在熱，手腳在寒。 所以這是一個(gè)熱郁在里面，就是也是一個(gè)陰陽(yáng)不得相交的現(xiàn)象。像我們前面講到，如果這個(gè)熱氣是被郁悶在這個(gè)身體里面，會(huì)呈現(xiàn)一個(gè)手腳冰冷而脈滑的白虎湯證對(duì)不對(duì)。那當(dāng)然那個(gè)脈滑的白虎湯證你要照陽(yáng)明的醫(yī)法對(duì)不對(duì)，把這個(gè)肌肉里面的熱釋放出來(lái)，這個(gè)人才能夠陰陽(yáng)調(diào)和。那同樣的，如果這個(gè)人是處在如此的一種狀態(tài)的話，你就必須要借助麻黃升麻湯的這個(gè)結(jié)構(gòu)，來(lái)讓這個(gè)人的陰陽(yáng)能夠交通。而后面的那個(gè)干姜黃連黃芩人參湯，其實(shí)意思也是一樣。 所以，我現(xiàn)在說(shuō)一個(gè)雖然不很正確精確，但是比較能夠幫助記憶的說(shuō)法，就是麻黃升麻湯這個(gè)人是肺熱腸寒，以一個(gè)肺跟大腸相表里的角度來(lái)說(shuō)的話，這一組陰陽(yáng)分裂了。而后面的這個(gè)干姜芩連人參湯呢，是胃熱脾寒，也就是以一個(gè)脾胃相表里的角度來(lái)談，他陰陽(yáng)分裂了。這不是完全的正確，但是在象征意義上來(lái)講，我們?nèi)绻f(shuō)是要把什么都掛到厥陰病這件事的話，從這個(gè)象征角度來(lái)看的話，就會(huì)變得比較輕松。 那么這樣的一個(gè)，比如說(shuō)像麻黃升麻湯這樣的方劑，什么情況下會(huì)用到呢？比如說(shuō)他的感冒是上呼吸道感染，而這個(gè)人他是一個(gè)厥陰的體質(zhì)——我們說(shuō)厥陰病，當(dāng)這個(gè)人不發(fā)病的時(shí)候其實(shí)，基本上可能肝經(jīng)就已經(jīng)不好了，陰陽(yáng)就有一點(diǎn)松開了。那么一個(gè)厥陰體質(zhì)的人，上呼吸道感染的時(shí)候，往往他的上焦熱到不得了，比如說(shuō)大葉性肺炎啊怎么樣，吐出來(lái)痰帶血絲，或者是鐵銹色的痰。而在這個(gè)人在得大葉性肺炎的同時(shí)呢，你可能會(huì)——因?yàn)槿说倪@里（肺部）在發(fā)炎的時(shí)候，不是抵抗力跟能量都調(diào)到這個(gè)來(lái)作戰(zhàn)嘛，那全部調(diào)過(guò)來(lái)了，反而下面全都冷掉了。所以他上面燒的不得了，然后下面冷掉，然后一直在拉肚子。我們一般在處理人的臟腑的時(shí)候，都說(shuō)肺熱的時(shí)候大腸也熱，這是正?，F(xiàn)象，可是當(dāng)這個(gè)人的體質(zhì)上是厥陰調(diào)子的時(shí)候，他就會(huì)形成這種上面肺在燒，底下腸子在拉的這種上熱下寒的癥狀。那這個(gè)癥狀出來(lái)的時(shí)候，今天的臨床也的的確確就是麻黃升麻湯的效果最好。所以張仲景說(shuō)的這一串的癥狀并不是虛構(gòu)的，而是臨床上可以見到的。 那如果，你要說(shuō)有些人他就是發(fā)高燒的時(shí)候，上焦很熱，可是下焦整個(gè)是垮掉在那邊水瀉的，那你也可以看到他這個(gè)上熱下寒的調(diào)性，那有一些主證有掛到的話，就會(huì)用麻黃升麻湯，那如果掛不到的話，就有一些別的方子可以用。那甚至更年期的發(fā)熱，有的人是這個(gè)病哦，你想更年期的發(fā)熱的人，我們也不要說(shuō)是什么女人，就是任何人都有可能是厥陰病那種個(gè)性的哦，所以他在更年期發(fā)熱的時(shí)候也是呈現(xiàn)一種上面發(fā)熱、腸子發(fā)寒的狀況，那這樣的狀況也有可能用到哦。所以這個(gè)方子你說(shuō)冷僻嗎？也不是那么的冷僻，還是有可以用到的機(jī)會(huì)。 那么病機(jī)的角度我們大約這樣認(rèn)識(shí)了之后，我們就要來(lái)看張仲景說(shuō)的這個(gè)脈證到底是不是臨床上可以看得到的。他說(shuō)“傷寒六七日，大下后”，這個(gè)人啊，感冒了幾天后，還被大下，那你說(shuō)這個(gè)人被狂下之后，你想哦，拉了之后肚子總是虛的嘛，那么漢朝的瀉藥有很多是巴豆劑對(duì)不對(duì)，那么巴豆劑入口會(huì)不會(huì)產(chǎn)生很多熱?。恳矔?huì)。那當(dāng)這個(gè)人處在偏厥陰病的體質(zhì)的時(shí)候，整個(gè)人打虛掉，那個(gè)虛在下焦，可是他的整個(gè)上焦呢，可能因?yàn)檫@個(gè)瀉藥的燥熱或者是哦，不要說(shuō)到瀉藥的燥熱，人在被瀉的時(shí)候，有的時(shí)候會(huì)有代償反映的，就是身體里面一些的機(jī)能會(huì)很多的血?dú)舛纪蠜_的。所以代償反應(yīng)的發(fā)熱也是有可能的。于是呢，他的這個(gè)熱氣都堆在上面了，胸口啊喉嚨這一帶。 可是呢，怪的地方是他的寸脈是沉而遲的。這個(gè)脈象很詭異，怎么講呢？我們胸口如果真的是實(shí)熱的話，比如說(shuō)麻杏甘石湯的那個(gè)脈，他那個(gè)脈是滑滑的，甚至鼓出來(lái)的對(duì)不對(duì)？他不一定是沉而遲的脈?？墒枪值氖掳?，我們看這個(gè)歷代的少數(shù)的醫(yī)案哦，遇到這個(gè)狀況的時(shí)候，脈的的確確是沉而遲的，這個(gè)寸口的脈。所以你說(shuō)這個(gè)熱啊，到底在哪里啊？我想首先是如果這個(gè)人氣血是非常不通，他的陽(yáng)氣被郁悶在胸口了，可能這個(gè)氣因?yàn)橥ú怀鰜?lái)，因?yàn)榈降姿闹髯C是手腳冰冷嘛對(duì)不對(duì)。那陽(yáng)氣被憋在里頭，出都出不來(lái)了，所以寸口脈也是好像跳不爽快的狀態(tài)，這是有可能的。 那另外一個(gè)可能呢，就是我們?cè)诮探?jīng)方的時(shí)候很不適合講的話，就是這個(gè)人有沒(méi)有中氣下陷的問(wèn)題。如果這個(gè)人中氣下陷了，他寸口脈會(huì)沉而遲，因?yàn)檫@個(gè)方里面也有升麻嘛對(duì)不對(duì)，那個(gè)量的升麻剛好就提中氣的?？墒窃谥v經(jīng)方的時(shí)候講這個(gè)就讓人覺(jué)得很毛，因?yàn)槊髅髂莻€(gè)時(shí)代升麻并沒(méi)有使用它的升提的效果哦，所以這只是參考性的講法。那另外一點(diǎn)就是，有的醫(yī)家他是說(shuō)，一個(gè)人如果下焦跟中焦都寒的時(shí)候，就已經(jīng)注定這個(gè)人的寸口會(huì)沉遲的啦。因?yàn)榇缈谑呛蛉淼臍?，也就是全身的氣的總體的狀況都會(huì)從寸口上把到的，那下焦中焦都寒的時(shí)候，寸口就是這個(gè)樣子。你不要去管他上焦有沒(méi)有熱哦，脈象都是這個(gè)調(diào)調(diào)，我想這個(gè)說(shuō)法是比較可信的啦。 那么，所以我們寸口脈并不能夠把到他的上焦有多熱哦，而他的“手足厥逆，下部脈不至”，臨床上遇到這個(gè)湯證的確是這樣，他那個(gè)尺脈啊，幾乎都把不出來(lái)了。那么手腳是冰冷的，可是他又怎么樣呢？“咽喉不利，唾膿血”，咳嗽的時(shí)候有帶血絲的哦，這個(gè)喉嚨在發(fā)炎。所以他的的確確有一團(tuán)熱在這個(gè)地方哦，散不出去。而他的下焦寒到什么程度呢？寒到“泄利不止”。這個(gè)人拉肚子，可能你開理中湯他沒(méi)有好，這個(gè)格拒的狀態(tài)，你理中湯補(bǔ)了之后只是更唾膿血而已，因?yàn)殛庩?yáng)分裂的人，他這個(gè)補(bǔ)藥下去他自己會(huì)選邊的，所以還是治不到。那這個(gè)時(shí)候你就要想，如何能夠調(diào)整他這個(gè)狀況。當(dāng)然張仲景也寫說(shuō)“為難治”哦，這樣的一種狀況。 而這樣的一種病證哦，你說(shuō)是不是一定是感冒的時(shí)候發(fā)生的？那不一定哦。如果你是那種哦，在壓力很大的環(huán)境哦，因?yàn)殛J了什么禍，所以拼命在那邊收爛攤子之類之類的，就是所謂的那種心情極端緊張而焦頭爛額的時(shí)候，就有可能出現(xiàn)麻黃升麻湯證。這個(gè)人是上焦是燥熱到哦，口渴得不得了，然后咳嗽的時(shí)候帶血絲，那肚子呢，是嚇得一直拉肚子，這個(gè)情況是有的哦?？茨阌袥](méi)有跟那種非常權(quán)威角色的人相處過(guò)，如果有那種壓力很大的那種狀況的時(shí)候，只是因?yàn)榍橹疽矔?huì)有這個(gè)癥狀。 那如果你大概的整理一下臨床怎么抓證的話，因?yàn)樗降资莻€(gè)麻黃劑嘛，所以它可不可以有表邪呢？張仲景這一條基本上沒(méi)有表邪了，可是如果你有一點(diǎn)表邪，比如說(shuō)骨節(jié)痛啊之類的，這也可以用到這個(gè)，就還可以包含在里頭。那么這個(gè)人呢會(huì)有咳，喉嚨干，喉嚨痛，或者是咳嗽帶血絲的狀況，這些都有可能。那脈象的確就是如同張仲景講的，尺脈若有若無(wú)哦，然后呢，這個(gè)寸脈也是跳不太動(dòng)的樣子。所以代表他是表邪沒(méi)有解，那外熱內(nèi)陷了，那人是下虛上熱的狀況。 那么通常這個(gè)人除了手腳冰冷的癥狀之外呢，有的時(shí)候你也可以這樣子比對(duì)，就是這個(gè)人手腳是冰冷的，可是他本人感覺(jué)到胸口有灼熱的感覺(jué)，這樣子也有可能用到這個(gè)方哦?？偠灾阋サ剿@個(gè)陰陽(yáng)分裂的狀態(tài)。當(dāng)然你要確認(rèn)他拉肚子的的確確是那種理中到四逆那種水泄哦，并不是發(fā)炎的拉肚子。而他的這個(gè)渴的時(shí)候，熱啊渴啊，有這個(gè)不干凈的黃膿的痰咳出來(lái)之類的癥狀，這樣抓一抓?？偠灾?，體質(zhì)上如果抓對(duì)的話，這個(gè)方是有可能用下去的。 我為什么會(huì)說(shuō)“有可能”，而不說(shuō)“絕對(duì)對(duì)”呢？那是因?yàn)椋覀兊倪@個(gè)桂林古本、長(zhǎng)沙古本都是給別的方對(duì)不對(duì)。為什么要給別的方？我認(rèn)為這在臨床上還是有意義的。因?yàn)槟阋軌蛴寐辄S升麻湯，必須這個(gè)人的體質(zhì)上只是陰陽(yáng)分裂而沒(méi)有亡陽(yáng)。這樣子你把這個(gè)陽(yáng)氣通出來(lái)之后，身體還夠用，這個(gè)人才不會(huì)壞。但是呢，如果以現(xiàn)代的人的體質(zhì)來(lái)講的話，走到這個(gè)癥狀的時(shí)候，往往這個(gè)人是亡陽(yáng)的，陽(yáng)氣是極端不足的，那這個(gè)時(shí)候你還給他用麻黃劑的話就沒(méi)有辦法搞好了。所以這個(gè)人只是陰陽(yáng)分裂而沒(méi)有亡陽(yáng)，可以用麻黃升麻湯。但是這個(gè)人如果整個(gè)體質(zhì)已經(jīng)掉到好像那個(gè)少陰病那個(gè)調(diào)子已經(jīng)很清楚了，他的確就是心腎之陽(yáng)都不足的時(shí)候，那這個(gè)湯就不能用了，因?yàn)樗羞@個(gè)極限存在。所以，我覺(jué)得兩個(gè)古本的方劑哦，還是有參考的價(jià)值。 那么這個(gè)麻黃升麻湯啊，它的劑量是比較輕一點(diǎn)，你看這個(gè)宋本的麻黃升麻湯，麻黃是二兩半對(duì)不對(duì)，那我們開一個(gè)麻黃湯他都是寫三兩啦是不是，麻杏甘石湯還四兩了，所以它的麻黃沒(méi)有用很多。沒(méi)有用很多的意思就是有一點(diǎn)像這種各半湯之類的，就是不是那么樣子要大發(fā)汗。不過(guò)與其說(shuō)是不大發(fā)汗，不如說(shuō)這是另外一個(gè)麻黃的用法。我們?nèi)绻盟幾C來(lái)講的話，《傷寒論》用到麻黃呢，常常是除了發(fā)表之外哦，一般的用法就是定喘啦，就是治療喘證，或者是利水對(duì)不對(duì)，那個(gè)腎功能受寒的時(shí)候，利水要用到麻黃的。 可是除了定喘、利水跟發(fā)表之外呢，不曉得同學(xué)在家有沒(méi)有吃過(guò)這個(gè)科學(xué)中藥的這個(gè)麻黃湯啊？有沒(méi)有感覺(jué)是麻黃湯一吃下去，里面就熱往外面沖出來(lái)的感覺(jué)？那么這個(gè)病就是剛好熱被郁悶在里面出不來(lái)，那在這樣一種格拒狀態(tài)的話，你就用麻黃來(lái)沖出來(lái)。那用什么幫它？用升麻幫它。那你說(shuō)這個(gè)人是厥陰病呢，那這有什么問(wèn)題嗎？它的方劑里面治厥陰的桂枝當(dāng)歸組有在啊，對(duì)不對(duì)，厥陰病基本上陰陽(yáng)分裂就是桂枝當(dāng)歸的事啊。所以桂枝當(dāng)歸湯的結(jié)構(gòu)也在里面哦，所以治陰陽(yáng)分裂的藥也是有的。那這些東西都有，基本上這個(gè)方它就會(huì)有效。 而以劑量來(lái)說(shuō)的話，同學(xué)看這個(gè)劑量不要覺(jué)得很難過(guò)哦。因?yàn)榱徥且环致铮撬姆譃橐粌?，那他這個(gè)六銖六銖六銖，全部都是四分之一兩、四分之一兩而已嘛。所以你如果把它換算成分?jǐn)?shù)的話哦，全部都是什么四分之五兩、四分之三兩什么的，都很好算的。所以你統(tǒng)地乘以四，抓個(gè)大概的比例的話，比如說(shuō)你麻黃如果今天要開一兩的話，我只是說(shuō)比例，如果你們麻黃開一兩的話，其他比例全部都是整數(shù)了。因?yàn)椋辄S是10的話，升麻就是5，當(dāng)歸是5，知母3，黃芩3，葳蕤3，芍藥1，天冬1，桂枝1，茯苓1，甘草1，石膏1，白術(shù)1，干姜1，就這樣干干凈凈都是整數(shù)了。那看你是不是抓回來(lái)之后多煮兩碗，分幾次喝，這樣就好了。 那么它的這個(gè)喝法來(lái)講呢，說(shuō)是“相去如炊三斗米頃”，也就是煮一大鍋飯的時(shí)間呢，就再喝第二碗，并不是像有些湯什么白天喝兩次，晚上喝一次，那間隔比較長(zhǎng)的。那這個(gè)湯就比較劑量沒(méi)有那么大，可是就比較密集得喝，差不多兩三個(gè)鐘頭一碗。他說(shuō)“汗出愈”，所以到最后他還是決定這個(gè)病是一個(gè)表證哦，要靠出汗來(lái)把他治好。當(dāng)然我們到今天用這個(gè)方的時(shí)候呢，只要能夠清到那個(gè)熱哦，比如說(shuō)胸口的這個(gè)肺炎的這個(gè)熱哦，能夠清掉，而他的這個(gè)下焦的拉肚子能夠好回來(lái)，那這樣就阿彌托佛了。那出不出汗不在我們用這個(gè)方子的絕對(duì)考量里頭。 那我們看它的這個(gè)藥物結(jié)構(gòu)哦，我們說(shuō)麻黃最多，因?yàn)橐殃?yáng)氣通出來(lái)，麻黃是最有效的。那么當(dāng)歸跟升麻各半，那你說(shuō)他因?yàn)橥倌撗?，血熱有毒哦，所以用升麻，這個(gè)思考可以說(shuō)——或者我們說(shuō)《名醫(yī)別錄》里頭說(shuō)的升麻的藥性，都是外面有寒裹住里面的熱，要打通這個(gè)用升麻，也是晉朝的時(shí)代升麻的普遍用法，那這樣子講也對(duì)。那這個(gè)量哦，升麻5，那今天的換算的話，我說(shuō)差不多今天升麻五錢，你說(shuō)能不能用在升提呢？也有可能。這個(gè)病有沒(méi)有可能有中氣下陷的問(wèn)題？不能說(shuō)絕對(duì)有，也不能說(shuō)絕對(duì)沒(méi)有。所以這個(gè)地方雖然比較曖昧，可是我們會(huì)想說(shuō)，有可能是升麻也是把這個(gè)陽(yáng)氣提出來(lái)的藥之一。 那么當(dāng)歸5，那當(dāng)歸5跟后面的桂枝1哦，我想也勉強(qiáng)來(lái)說(shuō)，治厥陰病的桂枝當(dāng)歸組是在里頭的。那至于說(shuō)，調(diào)理中焦的藥哦，你可能會(huì)覺(jué)得白術(shù)只有1，干姜只有1，甘草茯苓都只有1，的確是不太多耶。那它是不太多沒(méi)有錯(cuò)，因?yàn)槟兀@個(gè)東西哦，它的主軸是陰陽(yáng)分裂的話，那我們用藥的理想狀態(tài)，總是希望他這個(gè)過(guò)度的熱能夠被不熱的地方吸收掉，就陰陽(yáng)調(diào)和就好了哦。如果能夠用當(dāng)歸把這個(gè)氣分的熱分到血分來(lái)，抽到血分來(lái)，讓他陰分能夠暖起來(lái)，這樣也好，因?yàn)槭且躁庩?yáng)調(diào)和為主的方子，所以會(huì)有這樣子的可能性。 那至于有的版本說(shuō)，葳蕤一作菖蒲，那也有可能哦，因?yàn)檩牌岩彩峭?yáng)氣的藥嘛，尤其菖蒲是直接可以把心陽(yáng)通到下焦的。所以用玉竹跟用菖蒲哦，說(shuō)不定菖蒲還正確一點(diǎn)哦。那這個(gè)涼潤(rùn)的藥，有知母，黃芩，黃芩不潤(rùn)，但是涼，那有天門冬哦，知母、黃芩、玉竹、天門冬都有了哦，還是石膏也算啊對(duì)不對(duì)，所以這些涼藥也夠了哦。這個(gè)玉竹如果換成菖蒲也還算有意義了，所以兩個(gè)方都可以。桂枝芍藥也有了，桂枝當(dāng)歸湯的基本結(jié)構(gòu)，桂枝芍藥甘草當(dāng)歸哦，有了。所以大概這樣的一個(gè)方子，臨床上用起來(lái)，雖然能夠用它的機(jī)會(huì)并不多，但是通常用起來(lái)的結(jié)果，醫(yī)家都還蠻滿意的，就說(shuō)張仲景這個(gè)原方原帖下去，就醫(yī)的很不錯(cuò)，這是一點(diǎn)。 那另外一個(gè)層面就是，萬(wàn)一這個(gè)人是陽(yáng)氣很虛的人呢，那么這整個(gè)脈證就要重新洗牌了哦。如果這個(gè)人他是從頭到腳都陽(yáng)氣很虛的一個(gè)人，那么他的這個(gè)寸脈沉遲，下部脈不至，那是整個(gè)人都寒到底啊。那寒到底的人呢，有沒(méi)有可能咽喉不利，唾膿血??？當(dāng)然有可能啊，少陰病扁桃腺爛，他一樣是出膿出血啊是不是。那這個(gè)，那至于說(shuō)，扁桃腺的發(fā)炎會(huì)讓人那個(gè)痰變不干凈對(duì)不對(duì)，所以出膿是有的。那出血呢？我想一個(gè)人陽(yáng)氣已經(jīng)虛到不能攝血了，那哪里破哪里流血。 所以從另外一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，不說(shuō)陰陽(yáng)分裂的話，這個(gè)人有可能就是寒到底，所以氣不能攝血，而形成這樣一種血往上面出來(lái)的一個(gè)，從前少陰病講的那個(gè)“下竭上絕為難治”那個(gè)東西哦，就是人的下焦陽(yáng)虛的時(shí)候，上面是會(huì)亂出血的。那如果變成少陰病那個(gè)說(shuō)的，因?yàn)槟莻€(gè)人的下焦極端陽(yáng)虛，乃至于上焦亂出血的話，那就是古本的方子比較有意義啦。你看這個(gè)古本的方子哦，人參附子湯，這個(gè)長(zhǎng)沙跟桂林本都是一樣的，那么人參附子干姜，基本上這個(gè)白通、通脈四逆的基本結(jié)構(gòu)都在這邊啦。 然后呢，喉嚨不清爽的話，開咽喉是要靠半夏嘛，對(duì)不對(duì)，那這個(gè)半夏散我們?cè)谏訇幤步踢^(guò)了。那要止血的話，阿膠、柏葉是不是，那這樣子的結(jié)構(gòu)也是在里頭的。所以基本上是補(bǔ)陽(yáng)氣、攝血，這樣子角度來(lái)看這個(gè)方子。那我想如果以藥測(cè)證的話，會(huì)覺(jué)得也有道理耶，我們今天的人感冒說(shuō)不定哦，就是沒(méi)有熱啊，他就是純粹是陽(yáng)虛不攝血。 那么至于說(shuō)第二個(gè)哦，如果前面的人參附子湯沒(méi)有效，而要再用一個(gè)方來(lái)救他的話呢，桂林本的這個(gè)人參干姜湯感覺(jué)上就比較沒(méi)有力了，長(zhǎng)沙本的那個(gè)鹿茸人參附子干姜湯好像比較有意義一點(diǎn)。它們相同的藥呢，是人參附子干姜這三味，而桂林本里頭呢，是搭配桂枝跟炙甘草各二兩，而長(zhǎng)沙本里面呢，是湯煮好以后，吃一撮哦，差不多三四公克的這個(gè)鹿茸粉。那我想，這樣一種陽(yáng)虛出血的狀態(tài)，如果阿膠跟柏葉都沒(méi)有辦法收住的話，那是不是要用鹿茸才比較有效？因?yàn)槁谷自谒幮愿梭w的作用來(lái)講，很明顯的是以補(bǔ)血止血的效果來(lái)講，是比阿膠跟柏葉加起來(lái)的效果還強(qiáng)一點(diǎn)點(diǎn)的。當(dāng)然張仲景還是很摳，所以沒(méi)有說(shuō)大塊鹿茸放到湯里頭，就是搓一點(diǎn)粉，你用湯來(lái)搭配哦。 那但是這個(gè)桂林本的人參干姜湯呢，是用一個(gè)桂枝甘草組，那這個(gè)桂枝甘草組是補(bǔ)血中之陽(yáng)是不是，好像是，你可以說(shuō)桂枝啊，這個(gè)喉嚨痛啊，半夏打不開用桂枝幫忙，但這個(gè)說(shuō)法也是很無(wú)力哦。但是簡(jiǎn)單來(lái)講就是，補(bǔ)這個(gè)血中之陽(yáng)，桂林本用桂枝甘草也有道理。那么長(zhǎng)沙本用鹿茸的話哦，以藥物的進(jìn)退來(lái)講也有道理。所以我們就都接受哦，這個(gè)沒(méi)有什么強(qiáng)烈的讓人想要論是非的感覺(jué)，因?yàn)閮煞N體質(zhì)的人都有可能遇到。 那么11.78條啊，長(zhǎng)沙古本是在這個(gè)地方接了是麻黃升麻湯。那這樣子就讓人覺(jué)得，誒，這是什么東西??？因?yàn)樗緛?lái)講的狀態(tài)哦，有一點(diǎn)，我們一般注家在看這一條的時(shí)候不會(huì)覺(jué)得很復(fù)雜，怎么講呢？你想想看嘛，感冒了肚子痛，然后這個(gè)肚子痛的感覺(jué)咕嚕咕嚕地往下面鉆，往下面掉，那他就說(shuō)這就是要去上廁所了。這不是誰(shuí)都痛過(guò)的嘛，是不是，肚子痛了，越痛越想要跑去廁所。那聽起來(lái)一點(diǎn)都沒(méi)有學(xué)習(xí)的價(jià)值哦，好像覺(jué)得張仲景在這種時(shí)候講一句廢話那種感覺(jué)。 可是呢，這樣的一種——如果是只是寒邪往下掉，并且有這個(gè)寒氣下鉆的感覺(jué)，單純來(lái)講的話，是陽(yáng)明篇里頭那個(gè)附子粳米湯哦，如果有癥狀，他用附子粳米湯?？墒悄兀绻@個(gè)東西是在講厥陰呢？也就是我們厥陰病的人常常就是那個(gè)肚子痛啊，連到那個(gè)側(cè)腹部，然后越來(lái)越往下腹部移動(dòng)。如果他是在講這個(gè)厥陰病的話，他可能是在暗示說(shuō)，厥陰病如果走到這一步的話，接下來(lái)就是腸道發(fā)炎之類的癥狀哦，有可能發(fā)生了，這是一點(diǎn)。 那么另外就是，因?yàn)殚L(zhǎng)沙本里頭呢，這一條就接著麻黃升麻湯，那或者——當(dāng)然這東西有點(diǎn)過(guò)度替他合理化，老實(shí)說(shuō)麻黃升麻湯你要我在這邊用我還真的不太會(huì)，但是如果這個(gè)人的病哦，就是一個(gè)中氣下陷，什么東西往下面掉下去的話，那麻黃升麻湯的確是可以把這個(gè)垮下去的什么東西把它推出來(lái)的。所以只以這個(gè)角度來(lái)看的話，用麻黃升麻湯還是有道理。可是長(zhǎng)沙本是太冷僻的一個(gè)版本了哦，歷代也沒(méi)人這么用過(guò)，不知道臨床是怎樣，但是如果我們前面講的一些主證有合，這個(gè)人的確是讓你感到有什么東西從這邊瀉下來(lái)的話，那你就可以考慮在經(jīng)方里面把這個(gè)東西掀上來(lái)的方子是麻黃升麻湯哦，大概知道是這樣就好。 干姜苓連人參湯
那至于說(shuō)，11.79條哦，比較是臨床上比較好用的一個(gè)方子。這個(gè)方子他這樣子說(shuō)，他說(shuō)“傷寒本自寒下”，有沒(méi)有人的書那個(gè)標(biāo)點(diǎn)是標(biāo)在“傷寒本自寒”，逗點(diǎn)，然后“下醫(yī)復(fù)吐下之”，有人那樣標(biāo)嗎？有哦。我想，如果是逗成“傷寒本自寒下”的，意思就是感冒嘛，本來(lái)就是這個(gè)人體質(zhì)寒在拉肚子的，而醫(yī)生呢，又給他用了吐法跟下法。這個(gè)講法比較像是張仲景平常的講法，因?yàn)閺堉倬霸谡f(shuō)再爛的醫(yī)生也是說(shuō)“醫(yī)”，沒(méi)有說(shuō)“下醫(yī)”對(duì)不對(duì)。那我想這個(gè)，把這個(gè)逗點(diǎn)改到前面一個(gè)字，就會(huì)好像張仲景在罵“下醫(yī)”，這個(gè)很爛的醫(yī)生怎么樣怎么樣。那我想張仲景其他地方都沒(méi)有特別罵人哦，所以我們這邊也不用特別幫他罵人。 所以就是，這個(gè)人本來(lái)是寒的，在拉的，而又有醫(yī)生給他用了吐法下法，結(jié)果造成一個(gè)什么狀態(tài)呢，造成“寒格”，這個(gè)人的下焦的寒，把熱啊都格拒上來(lái)了，于是就更逆吐下，就是更加的狂拉狂吐。那么，這樣的一個(gè)狀態(tài)，他說(shuō)用麻黃升麻湯，就桂林本說(shuō)用麻黃升麻湯嘛對(duì)不對(duì)。有沒(méi)有意義呢？也有意義，因?yàn)檫@個(gè)人他的確是一個(gè)上熱下寒的癥狀，當(dāng)他剛開始分裂的時(shí)候，上面燥熱，下面寒冷，是用麻黃升麻湯。但是如果再嚴(yán)重的時(shí)候呢，再嚴(yán)重到了“食入口即吐”，那就要用到干姜芩連人參湯了。那我想，桂林本在這個(gè)點(diǎn)上面用麻黃升麻湯，我們并不能說(shuō)他有錯(cuò)，但是沒(méi)有存在的必要，因?yàn)橥ǔ５搅诉@個(gè)點(diǎn)，直接就是干姜芩連湯證了。他麻黃升麻湯跟干姜芩連湯的那個(gè)癥狀會(huì)重復(fù)的太兇。 那么干姜芩連湯證這個(gè)“食入口即吐”的這個(gè)辨證點(diǎn)倒是蠻不錯(cuò)的，我當(dāng)然不能說(shuō)，得這個(gè)湯證的人必定是吃飯，那個(gè)飯咬到嘴巴里，那個(gè)飯哇吐出來(lái)，沒(méi)有那么準(zhǔn)的啦。但是他這是在標(biāo)識(shí)一個(gè)上面有熱的熱吐。怎么說(shuō)呢？你想想看哦，一個(gè)人在感冒的時(shí)候，如果他的下焦已經(jīng)寒到是這個(gè)四逆湯啊，理中湯啊，這種水瀉了，而這個(gè)人又有嘔吐的時(shí)候，我們是不是會(huì)很容易覺(jué)得，這個(gè)人的嘔吐也是寒吐，是不是？那如果不是寒吐的話，那也是這個(gè)太多水邪啊，痰飲之類的東西讓他吐。 因此呢，我們?cè)谟龅揭粋€(gè)上吐下瀉的病人的時(shí)候，我們常常會(huì)想說(shuō)，吐的話，我們加一些生姜半夏來(lái)止嘔對(duì)不對(duì)。如果用生姜半夏來(lái)來(lái)止嘔的話，意思是這個(gè)人是有痰飲在中焦咯；那或者說(shuō)，這個(gè)上吐下瀉，這個(gè)人很虛，所以是太陰病，那我們用理中湯來(lái)治他的上吐下瀉。這些思路都是有的，可是如果你遇到的是這個(gè)干姜芩連湯證的話，因?yàn)樗倪@個(gè)上面的吐啊，是熱吐，所以用了這些什么半夏生姜，或者是理中湯，往往反而是上面吐的更兇，完全不能止住那個(gè)吐。那這樣的情況你就會(huì)知道這個(gè)藥是開錯(cuò)了。 那這個(gè)藥方呢，這個(gè)入口即吐，就在標(biāo)識(shí)說(shuō)這個(gè)人的吐啊，是胃有熱的。如果胃有寒的話，你想想看，我們有胃寒的吐法，前面有一個(gè)條文是講說(shuō)“朝食暮吐”對(duì)不對(duì)。早上吃了，他努力想消化看看，結(jié)果到了晚上覺(jué)得，不好意思，還是消化不掉，臭掉了，然后丟出來(lái)。所以這是一個(gè)很緩慢的過(guò)程，體質(zhì)寒的人他的吐法有另外的?；蛘呤菂擒镙菧摹笆彻扔麌I”，你東西吃下去了之后呢，覺(jué)得受不了，吐掉了。可是，這樣的一種“食入口即吐”就好像說(shuō)，你光是要吃，只要?jiǎng)拥揭稽c(diǎn)胃氣，就已經(jīng)嘔不停了。那也可能是平常沒(méi)有事在那邊亂吐一通?？偠灾褪巧辖篃嵯陆购?，那至于說(shuō)怎么辨證，你可以說(shuō)從其他的角度來(lái)辨。 這樣的一種病，如果以雜病來(lái)講的話，雜病是叫噤口痢，這個(gè)拉肚子的人是吐到根本不能吃飯的。那么，也就是雜病的噤口痢也可能掛到我們的厥陰病哦。那當(dāng)然吐到不能吃飯的意思就是，在用藥的時(shí)候可能暖脾胃的藥也用過(guò)了，半夏生姜也用過(guò)了，用那些止吐的藥都沒(méi)有效的時(shí)候，那你就發(fā)現(xiàn)，原來(lái)這個(gè)人的身體都已經(jīng)陰陽(yáng)分裂，寒熱分裂的狀態(tài)了。所以你說(shuō)是胃熱也對(duì)，也有人說(shuō)是膈熱哦，就是膈上熱。 那么用這個(gè)方的時(shí)候，我們?cè)诶碚撋鲜强梢曰叵胍幌屡?，從前我們教過(guò)這個(gè)上熱下寒的癥狀，在太陽(yáng)篇啊，有瀉心湯對(duì)不對(duì)，有梔子豆豉湯，可是無(wú)論是瀉心湯或者是梔子豆豉湯啊，他的陰跟陽(yáng)都是好像還想要在一起的，它并沒(méi)想要分開，只是中間有什么東西擋住它們?cè)谝黄鹆?。那么我要說(shuō)這是因?yàn)檫@個(gè)干姜芩連湯證哦，跟那個(gè)瀉心湯證的那個(gè)吐利痞其實(shí)很像，有的時(shí)候你光以那個(gè)病人主觀的感覺(jué)哦，并不會(huì)很分的出來(lái)啦。那到了瀉心湯都還是陰陽(yáng)想要在一起而不能在一起。那到了太陽(yáng)篇那個(gè)倒數(shù)的幾條那個(gè)黃連湯啊，就是底下在肚子痛哦，上面想吐，到了黃連湯的時(shí)候就已經(jīng)那個(gè)陰陽(yáng)開始沒(méi)有什么想要在一起的意圖了，就是已經(jīng)開始分開了，下面冷，上面熱。所以黃連湯沒(méi)有到厥陰病，可是在太陽(yáng)篇里面我們會(huì)說(shuō)，黃連湯已經(jīng)是太陽(yáng)里的厥陰病了，因?yàn)樗庩?yáng)已經(jīng)沒(méi)有在一起的意圖了。那到了這個(gè)干姜芩連證，那就是整個(gè)都脫開了，一個(gè)往上，一個(gè)往下了，所以就一個(gè)是狂吐，一個(gè)是狂拉。那這個(gè)時(shí)候，用藥的路數(shù)就要用厥陰的路數(shù)了。那用厥陰病的路數(shù)也就意味著像烏梅丸那種做法，就方里面沒(méi)有甘草了對(duì)不對(duì)，他這個(gè)整個(gè)是要同時(shí)寒熱并用哦，而且也沒(méi)有什么顧護(hù)中焦，因?yàn)槟遣皇侵薪沟膯?wèn)題了。 那么這個(gè)方子呢，我們是不是要照張仲景的開法，一律是用三兩三兩三兩這樣等比呢？其實(shí)不一定。仲景方哦，有一些方子我們說(shuō)張仲景用藥的劑量是很重要的，不要亂去改它，可是有一些方子就是得改。比如說(shuō)是像治吐血的那個(gè)黃土湯啊，以現(xiàn)代人的體質(zhì)來(lái)講，那個(gè)黃芩放的那么重，吃了都是拉呀，不是治吐血，治便血哦。這個(gè)腸子出血，說(shuō)我便血，那用黃土湯給他止血，你張仲景原方原帖的黃土湯下下去了，他的確是不拉血，不帶血了，可是變成拉肚子了，又把他寒到了。所以那一類的方子，我們都是要看那個(gè)人體質(zhì)哦，如果體質(zhì)偏寒的，寒藥就給他扣掉一點(diǎn)，熱藥就給他多一點(diǎn)。那這個(gè)也是一樣，你知道這個(gè)人陰陽(yáng)分裂了，那你還是要看那個(gè)人到底是哪一邊多一點(diǎn)。那如果是寒多的話，寒藥就要減一點(diǎn)哦，臨床上是這樣用的。那么所以呢，瀉肚子加上這種很瘋狂的反胃哦，或者是吐的，這樣的狀況的證，用這個(gè)方子臨床上還是有效的。但是也有一些人哦，他的這個(gè)噤口利哦，是嚴(yán)重到連藥湯都喝不下去的。你說(shuō)“食入口即吐”對(duì)不對(duì)，那藥入口當(dāng)然也即吐啊。那這樣子的話，勉強(qiáng)硬的壓的話哦，就是里面的干姜拿掉，換成生姜汁，那有的時(shí)候還可以硬壓著讓那個(gè)藥下去哦，這是一個(gè)做法。 那么另外就是，這個(gè)人的癥狀哦，下焦寒，上焦吐，有沒(méi)有別的路數(shù)呢？有沒(méi)有可能下焦寒拉肚子，然后上焦在吐血呢？也會(huì)有。所以這個(gè)吐哦，如果是吐血的，你要分辨一下，是不是屬于這個(gè)湯證。因?yàn)槿绻堑脑?，治吐血，二黃瀉心也在里頭了啊，那也沒(méi)有問(wèn)題了。那么至于說(shuō)，很像是那個(gè)瀉心湯的那個(gè)嘔利跟痞的癥狀哦，這個(gè)有時(shí)候也會(huì)有。那看起來(lái)很像是瀉心湯證的時(shí)候，有可能是掛到這個(gè)干姜芩連湯證，那你就要去觀察一下，這個(gè)人的上熱下寒的狀態(tài)，到底是瀉心湯證的想要在一起的，還是這個(gè)想要分開的哦。那這樣來(lái)分辨，哪一個(gè)是走太陽(yáng)的路數(shù)來(lái)醫(yī)，哪一個(gè)是走厥陰的路數(shù)來(lái)醫(yī)哦，他的層級(jí)是不一樣的。 大概從這樣的角度把這幾條順過(guò)來(lái)的話，那雖然條文可能讓人不舒服，但是臨床上怎么用我們有一個(gè)印象，那這樣子，并不是完全沒(méi)有用的方子啦，還是機(jī)會(huì)用到的。 |
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