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氣虛乏力倦懶言，血虛目澀多夢淺； 陰虛舌小細盜汗，陽虛清冷無力寒。 熱紅黃數寒清寒，痰濕困重舌便黏； 風動歪斜善走竄，氣滯脹滿瘀紫暗。兩人同患風疹，瘙癢難耐，但中醫處以寒熱截然不同的兩張處方，結果二人皆獲全效。一人患腹瀉多年，身體虛弱；一人發熱月余，百般求治皆不效；中醫同處以補中益氣湯，結果腹瀉止，發熱退。同樣的疾病，治法迥異；不同的疾病，治法卻相同。中醫這種診治疾病的方法，歷來都令世人備感驚奇。中醫依據怎樣的道理，做出這種“同病異治，異病同治”的治療決策呢？道理，就是本講中我們要學習的——辨證論治。 辨證論治，是中醫學診治疾病的鮮明特征，也是精華所在。這里的“證”指的是什么呢？“辨證”，究竟“辨”的是什么“證”呢？ 我們可以這樣理解：證是中醫對疾病發生機制（病機）的概括，具體內容包括疾病的位置、性質、原因等。其中，對病性和病位的辨識，是中醫辨證的核心。“證”是疾病發生的內在本質，通過對患者出現的各種臨床表現進行觀察分析，我們可以對這些本質進行判斷；這個過程，就是中醫的辨證。 中醫經過幾千年的發展，在辨證方面，從理論到實踐，都積累了豐富的知識。針對不同的疾病類型，在不同的歷史時期，中醫形成了幾套辨證論治的體系：針對外感發熱性疾病為主的六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證；針對內科疾病為主的臟腑辨證；用以指導針灸臨床的經絡辨證；以及最為基礎的綱領性辨證方法——八綱辨證。經絡辨證方法，我們在后面針灸的部分還會重點來講。考慮到今天臨床的大部分疾病屬于內科病，所以我們對辨證的講解，以臟腑辨證為主，配合八綱辨證。而六經辨證等其他三種辨證方法，主要用于外感熱病，我們這里不作介紹。 一、八 綱 辨 證 八綱，指中醫診斷疾病所依據的八條最基本的綱領，分別是：表里、寒熱、虛實、陰陽。其中的虛實，我們在下面臟腑辨證中還要展開來講；陰陽作為總綱，內容相對模糊，初學者較難把握和應用。所以我們此節所講的八綱，以表里、寒熱為主。 （一）辨表里 中醫所講的辨表里，是對病變部位、病變層次的辨識。前面我們學習過陰陽，表里就是陰陽。皮毛筋肉相比，皮毛就是表，筋肉就是里；筋肉六腑相比，筋肉就是表，六腑就是里；六腑五臟相比，六腑就是表，五臟就是里。實際上，中醫對表里證的辨識，更加重視的、更有臨床價值的是在診治外感病時，對病位表里的判斷。 今天我們生活在盛世，享受著太平年月的安詳，所患的疾病，主要是以各種內科病證為主，病位大多在里，對病位表里的判斷，似乎并不是那么的重要。但是就在幾十年前，我們的父輩祖輩，他們所經歷的生活，遠比今天要艱苦得多。古人生活的環境中，戰亂、饑荒時有發生，他們所患的疾病中，外感熱病的比例就相當的高。疾病表里的辨識，就顯得格外重要。 辨表里之所以重要，是因為表里證的病因病機、治則治法都是截然不同的；表里判斷不清，導致誤治的后果也會十分嚴重。在表之病，多由外邪入侵所致；在里之疾，常與氣血不和有關。外邪入侵，正邪交爭，矛盾性質屬于敵我矛盾；氣血不和，邪從內傷，矛盾性質屬于人民內部矛盾。面對外敵，需要調動國防力量奮力相抗，速戰速決；面對內部的不和諧聲音，則需要協調安撫為主，不得已也只是調動公安，維持秩序，以求長治久安。所以治表邪，以發汗驅邪為首務，多求速效，所謂“治外感如將”。治里證，以調和氣血為重點，常須緩圖，所謂“治內傷如相”。表證不解而攻里，正氣本在表奮力抗邪，體內卻遭毒藥而混亂不堪，邪氣必然乘機而入，病情也會隨之加重。譬如大將御敵于外，國內政權嘩變，大將家屬盡遭不幸，軍心動搖，戰事必敗。里證不和而攻表，體內氣血不和，不治里而反攻表，徒耗正氣，里證更甚。譬如將相不和，調將外出，相得機盡數報復，將相關系更加惡劣，國家則難保。 那么在表在里，究竟如何判斷呢？ 給大家提供兩條判別的依據，一是惡寒，二是脈浮。惡寒就是怕冷，不過這種怕冷即便多蓋上很厚的衣被也不管用，仍然寒戰不止。但凡見到惡寒的癥狀，一定說明有邪在表。所謂“有一分惡寒，便有一分表證”。脈浮就是脈象非常表淺，手剛剛接觸到寸口皮膚，就可以感覺到很強的脈動，用力按下去之后，脈的力度反而減小。也是正氣奮起抗邪之象。 §既然靠惡寒一個癥狀，就可以準確地判斷表邪存在了，還有什么必要再講脈浮、舌苔薄、頭痛、鼻流清涕等這些癥狀呢，豈不是多此一舉嗎？你怎么看呢？ （二）辨寒熱 這一條看上去似乎非常簡單。寒熱嘛，智力正常的人，都可以很好地辨別，還需要特殊地來講嗎？下面我們來看兩則醫案，讓大家感受下實踐中要辨別寒熱，是否如想像中一樣的簡單。病案1患者，男，58歲。患“胃病”近30年，在某醫院行胃腸鋇劑造影，診為“十二指腸球部潰瘍”。患者于前日晚餐飲少量白酒后，當晚11時許胃脘部突然陣發性絞痛，向右脅放散，伴噯氣泛酸，口苦口干，喜手按壓，面青肢冷，身微出汗，飲熱開水疼痛可緩解。舌質紅潤，苔淡黃、厚膩，脈象弦緊而數。這是廣西中醫學院方顯明老師的一則醫案。這例患者出現的胃痛，究竟是寒，是熱，還是寒熱錯雜？讓我們來分析一下。患者口苦口干，舌紅苔淡黃厚膩，脈數，似乎都是熱證的表現。當該患者到某醫院門診就醫時，應診醫生也是根據上述“熱象”，結合胃脘痛，向右脅放散的癥狀特點，診斷為“肝火犯胃型胃痛”，予龍膽瀉肝湯治療。但是服藥1劑后，胃痛加重，伴脘腹作脹，噯氣頻作，納呆，惡心，泛吐清涎，大便不暢。問題出在哪兒呢？ 仔細觀察我們可以發現，患者除了上述熱象外，有一個癥狀格外的引人注意，就是“飲熱開水疼痛可緩解”。試想一個大熱的人，怎么會喜歡熱飲，而且飲熱水后疼痛緩解呢？再結合一些其他的表現如舌雖紅但潤澤不干，胃脘部疼痛為絞痛，面青肢冷等等，可以判斷患者當前出現的疼痛，其性以寒為主。再有經服寒涼藥龍膽瀉肝后，疼痛加重的反應，可以進一步確診疼痛是因寒而起。再結合全身癥狀綜合診斷，該患者屬寒熱錯雜夾濕，當前治療當以散寒為主。 再嘗試一個難度更大的。病案2楊某，女，30歲。初患上腹疼痛，發高熱，大便秘結。病已4日。曾用灌腸法通便，反致腹痛、吐瀉、手足厥冷、煩躁不安、面青、脈微。經服大劑附子理中湯(重用附子)，服后病情加劇。癥見：面青，神煩，肢冷，吐瀉，發熱，口臭氣粗，煩渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脈象閉伏。細審之：手背雖冷，但手心灼熱。（云南戴麗三案）這是一例中醫所謂“真熱假寒”案。無疾在此將如此疑難重癥介紹給各位初學者，并非希望大家很快掌握救死濟危的醫術，而是以此示醫者識證之難，絕非草率者可為。學習醫術，非一般平和之養生法可比，面對疾患，心思必須縝密，目光必須犀利，才不致誤人。 該患者表面看來，面青，肢冷，脈沉，都是寒象；又見發熱，口臭氣粗，煩渴引冷，口唇焦燥，都是熱象。似乎寒熱并見，其實不然。該患者的問題，是體內陽熱之氣太盛，陰氣弱小，根本無力制約亢盛的陽氣，反而被陽氣排斥在外，從而出現了體內真熱，體表假寒的表現。即所謂真熱假寒。 采用中藥治療時，我們就是利用藥物的某種偏性，來糾正人體內出現的相應的問題。以寒藥治熱，以熱藥治寒；以補藥治虛，以瀉藥治實。如果醫生對疾病的寒熱辨別不清，以寒為熱，以熱為寒，用藥必然會錯。后果輕則無效，重則害人，不可不謹慎小心。 （本文僅供中醫愛好者學習交流） 作者：天下無疾
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