中醫辨證

中篇 辨證

辨證論治是中醫學的特色與精華，是中醫在診治疾病時應當遵循的原則。對疾病進行辨證診斷，是中醫學應有的、獨特的內容，它是治療時立法處方的主要依據。無論疾病病種是否明確，辨證論治都能夠根據每個人的具體病情進行靈活地處理，從而大大豐富了中醫學對疾病的處理能力。

“證”是中醫學特有的理性概念，是哲理、醫理與臨床實踐的結合，是認識論、科學觀與生命科學、醫學實際內容的結合。

臨床辨證的一般思維規律，是在中醫學理論的指導下，通過對癥狀、體征等病情資料的綜合分析，先明確病位、病性等辨證綱領，再確定辨證具體要素，然后形成完整準確的證名。八綱辨證是辨證的綱領，屬于綱領證；病性辨證是辨別證候的性質，屬于基礎證；臟腑辨證是以病位為主的辨證方法，屬于具體證；此外，還有六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證等，也是中醫學辨證分類的方法。

第七章 八綱辨證

八綱，指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個綱領。

根據病情資料，運用八綱進行分析綜合，從而辨別疾病現階段病變部位的淺深、病情性質的寒熱、邪正斗爭的盛衰和病證類別的陰陽，以作為辨證綱領的方法，稱為八綱辨證。

八綱是從各種具體證候的個性中抽象出來的帶有普遍規律的共性，它能把錯綜復雜的臨床表現，分別概括為表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證，再進一步歸納為陰證、陽證兩大類。就是說，對于任何一種證候，從大體病位來說，總離不開表或里；從基本性質來說，一般可區分為寒與熱；從邪正斗爭的關系來說，主要反映為實與虛；從病證類別來說，都可歸屬于陰或陽。因此，八綱辨證是中醫辨證的綱領，是用于分析各種疾病共性的辨證方法，在診斷過程中能起到執簡馭繁、提綱挈領的作用。

八綱辨證突出地反映了中醫學辨證思維的特點。雖然八綱辨證主要將各種證候概括為四對綱領性證候，每對證候的雙方都有與另一方區分的臨床表現，但是這并不意味著把臨床上各種證候只是劃分為八個孤立而毫不相關的、界限分明的區域，而是八綱之間既相互區別，又相互轉化、相互聯系、相互錯雜。因此，對于八綱辨證，既要掌握八綱的基本證候，又要熟悉八綱之間相互組合形成的各種復合證候類型。

《內經》雖無“八綱”這一名詞，但卻有八綱具體內容的散在性論述，并且基本確定了其相互間的辯證關系。張仲景在《傷寒雜病論》中，已具體運用八綱對疾病進行辨證論治，如方隅曾在《醫林繩墨》中說：“仲景治傷寒，著三百九十七法，一百一十三方，……然究其大要，無出乎表里虛實陰陽寒熱，八者而已。”到了明代，八綱辨證的概念與內容，已為許多醫家所重視和接受，如陶節庵《傷寒六書·傷寒家秘的本》中說：“審得陰陽表里寒熱虛實真切，復審汗下吐溫和解之法，治之庶無差誤。”王執中《傷寒正脈》亦說：“治病八字，虛實陰陽表里寒熱，八字不分，殺人反掌。”張三錫《醫學六要》也說：“古人治病大法有八，曰陰、曰陽、曰表、曰里、曰寒、曰熱、曰虛、曰實。”張景岳《景岳全書·傳忠錄》專設“陰陽篇”、“六變辨”，對八綱作了進一步論述，并以二綱統六變，曰：“陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者。”明顯地將二綱六變作為辨證的綱領。因此，將表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八者作為辨證的綱領，實際上形成于明代。近人祝味菊在《傷寒質難》中說：“所謂‘八綱’者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是也，古昔醫工觀察各種疾病之證候，就其性能之不同，歸納于八種綱要，執簡馭繁，以應無窮之變。”這是“八綱”名稱的正式提出。中醫學院二版《中醫診斷學》教材中，正式將八綱列為專章進行討論，于是八綱辨證的內容得以在全國普及。

第一節 八綱基本證候

一、表里辨證

表里是辨別病變部位外內淺深的兩個綱領。

表與里是相對的概念，如皮膚與筋骨相對而言，皮膚屬表，筋骨屬里；臟與腑相對而言，腑屬表，臟屬里；經絡與臟腑相對而言，經絡屬表，臟腑屬里；經絡中三陽經與三陰經相對而言，三陽經屬表，三陰經屬里等。

表里主要代表辨證中病位的外內淺深，一般而論，身體的皮毛、肌腠在外、屬表，血脈、骨髓、臟腑在內、屬里。臨床辨證時，一般把外邪侵犯肌表，病位淺者，稱為表證；病在臟腑，病位深者，稱為里證。但是表里證候的辨別主要是以臨床表現為依據，因而不能把表里看作固定的解剖部位，不能機械地理解。

辨別表里對外感熱病的診斷和治療具有特別重要的意義。這是由于內傷雜病的證候一般屬于里證范疇，故分辨病位表里的意義不大，而主要應辨別“里”所在的臟腑等具體病位。而外感病則往往具有由表入里、由淺而深、由輕而重的發展傳變過程，因此，表里辨證是對外感病發展階段性的基本認識，它可說明病情的輕重淺深及病機變化的趨勢，從而可把握疾病演變的規律，取得診療的主動性。

（一）表證

指六淫、疫癘等邪氣，經皮毛、口鼻侵入機體的初期階段，正[衛]氣抗邪于膚表淺層，以新起惡寒發熱為主要表現的輕淺證候。

【臨床表現】新起惡風寒，或惡寒發熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。

【證候分析】表證見于外感病初期階段，一般有感受六淫等邪的原因。《景岳全書·傳忠錄》說：“表證者，邪氣之自外而入者也。凡風寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也。……病必自表而入者，方得謂之表證。”

外邪襲表，正邪相爭，阻遏衛氣的正常宣發、溫煦功能，故見惡寒發熱；外邪束表，經氣郁滯不暢，不通則痛，故有頭身疼痛；肺主皮毛，鼻為肺竅，皮毛受邪，內應于肺，鼻咽不利，故噴嚏、鼻塞、流清涕，咽喉癢痛；肺氣失宣，故微有咳嗽、氣喘；病邪在表，尚未入里，沒有影響胃氣的功能，舌象沒有明顯變化，故舌淡紅、苔薄；正邪相爭于表，脈氣鼓動于外，故脈浮。

因外邪有六淫、疫癘之異，故表證的證候表現可有差別，但一般以新起惡寒，或惡寒發熱并見，脈浮，內部臟腑的癥狀不明顯為共同特征。

表證見于外感病初期，具有起病急、病位淺、病程短的特點。表證是正氣抗邪于外的表現，故不能簡單地將表證理解為就是皮膚等淺表部位的病變，也不能機械地以為皮毛的病變就一定是表證。

（二）里證

指病變部位在內，臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。

【臨床表現】里證的范圍極為廣泛，其表現多種多樣，概而言之，凡非表證（及半表半里證）的特定證候，一般都屬里證的范疇，即所謂“非表即里”。其證候特征是無新起惡寒發熱并見，以臟腑癥狀為主要表現。

【證候分析】形成里證的原因有三個方面：一是外邪襲表，表證不解，病邪傳里，形成里證；二是外邪直接入里，侵犯臟腑等部位，即所謂“直中”為病；三是情志內傷，飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑氣血，或臟腑氣血功能紊亂而出現種種證候。

《景岳全書·傳忠錄》說：“里證者，病之在內、在臟也。凡病自內生則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或為酒色所困，皆為里證。”里證由于形成的原因、性質不同，其證候、機理亦各不相同。

里證可見于外感疾病的中、后期階段，或為內傷疾病。不同的里證，可表現為不同的證候，故很難用幾個癥狀全面概括，但其基本特征是一般病情較重，病位較深，病程較長。

里證的病位雖然同屬于“里”，但仍有淺深之別，一般病變在腑、在上、在氣者，較為輕淺，病變在臟、在下、在血者，較為深重。

附：半表半里證

指病變既非完全在表，又未完全入里，病位處于表里進退變化之中，以寒熱往來等為主要表現的證候。

【臨床表現】寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦。

【證候分析】半表半里證在六經辨證中通常稱為少陽病證，是外感病邪由表入里的過程中，邪正分爭，少陽樞機不利所表現的證候。

（三）表里證鑒別要點

表證和里證的辨別，主要是審察寒熱癥狀，內臟證候是否突出，舌象、脈象等變化。《醫學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》說：“一病之表里，全在發熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以分之。假如發熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無苔（或作薄白），脈息浮，此表也；如潮熱惡熱，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此里也。”可作為辨別表里證的參考。

（1）外感病中，發熱惡寒同時并見者屬表證；但熱不寒或但寒不熱者屬里證；寒熱往來者屬半表半里證。

（2）表證以頭身疼痛，鼻塞或噴嚏等為常見癥狀，內臟證候不明顯；里證以內臟證候如咳喘、心悸、腹痛、嘔瀉之類表現為主癥，鼻塞、頭身痛等非其常見癥狀；半表半里證則有胸脅苦滿等特有表現。

（3）表證及半表半里證舌苔變化不明顯，里證舌苔多有變化；表證多見浮脈，里證多見沉脈或其他多種脈象，

此外，辨表里證尚應參考起病的緩急、病情的輕重、病程的長短等。

二、寒熱辨證

寒熱是辨別疾病性質的兩個綱領。

疾病的性質，其實不只是為寒為熱。但《素問·陰陽應象大論》說：“水火者，陰陽之征兆也。”《景岳全書·傳忠錄》說：“寒熱者，陰陽之化也。”《類經·疾病類》亦說：“水火失其和，則為寒為熱。”由于寒熱較突出地反映了疾病中機體陰陽的偏盛偏衰、病邪屬性的屬陰屬陽，而陰陽是決定疾病性質的根本，所以說寒熱是辨別疾病性質的綱領。

病邪有陽邪與陰邪之分，正氣有陽氣與陰液之別。陽邪致病導致機體陽氣偏盛而陰液受傷，或是陰液虧損而陽氣偏亢，均可表現為熱證；陰邪致病容易導致機體陰氣偏盛而陽氣受損，或是陽氣虛衰而陰寒內盛，均可表現為寒證。所謂“陽盛則熱，陰盛則寒”（《素問·陰陽應象大論》）、“陽虛則外寒，陰虛則內熱”（《素問·調經論》），即是此義。這也說明，從分析病邪的屬陰屬陽與分析機體陰陽的盛衰，所得寒證、熱證的認識是基本一致的。

惡寒（及畏寒）、發熱與八綱辨證的寒證、熱證，既有聯系又有區別，二者不能混同，惡寒、發熱只是疾病的現象，疾病所表現的寒熱征象可有真假之別，而寒證、熱證則是對疾病本質所作的判斷。

（—）寒證

指感受寒邪，或陽虛陰盛，導致機體功能活動衰退所表現的具有冷、涼特點的證候。

由于陰盛可表現為寒的證候，陽虛亦可表現為寒的證候，故寒證有實寒證、虛寒證之分。

【臨床表現】常見惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡臥，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而潤，脈緊或遲等。

【證候分析】因感受寒邪，或過服生冷寒涼所致，起病急驟，體質壯實者，多為實寒證；因內傷久病，陽氣虛弱而陰寒偏勝者，多為虛寒證。寒邪襲于表，多為表寒證；寒邪客于臟腑，或因陽虛陰盛所致者，多為里寒證。

由于寒邪遏制，陽氣被郁，或陽氣虛弱，陰寒內盛，形體失卻溫煦，故見惡寒、畏寒、肢涼、冷痛、喜暖、踡臥等癥；寒不消水，津液未傷，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而潤。

（二）熱證

指感受熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導致機體機能活動亢進所表現的具有溫、熱特點的證候。

由于陽盛可表現為熱的證候，陰虛亦可表現為熱的證候，故熱證有實熱證、虛熱證之分。

【臨床表現】常見發熱，惡熱喜冷，口渴欲飲，面赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠，小便短黃，大便干結，舌紅，苔黃燥少津，脈數等。

【證候分析】因外感火熱陽邪，或過服辛辣溫熱之品，或體內陽熱之氣過盛所致，病勢急驟，形體壯實者，多為實熱證；因內傷久病，陰液耗損而陽氣偏亢者，多為虛熱證。風熱之邪襲于表，多為表熱證；熱邪盛于臟腑，或因陰虛陽亢所致者，多為里熱證。

由于陽熱偏盛，津液被耗，或因陰液虧虛而陽氣偏亢，故見發熱、惡熱、面赤、煩躁不寧、舌紅、苔黃、脈數等一派熱象證候；熱傷陰津，故見口渴欲飲、痰涕黃稠、小便短黃、大便干結、舌燥少津等癥。

（三）寒熱證鑒別要點

寒證與熱證，是機體陰陽偏盛偏衰的反映，是疾病性質的主要體現，故應對疾病的全部表現進行綜合觀察，尤其是惡寒發熱、對寒熱的喜惡、口渴與否、面色的赤白、四肢的溫涼、二便、舌象、脈象等，是辨別寒證與熱證的重要依據。見表7-1。

《醫學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》說：“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁厥逆，溺之長短赤白，便之溏結，脈之遲數以分之。假如口渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，便結，脈數，此熱也；假如口不渴，或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也。”可作為辨別寒熱證的參考。

表7-1寒證、熱證的鑒別

三、虛實辨證

虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領。主要反映病變過程中人體正氣的強弱和致病邪氣的盛衰。

《素問·通評虛實論》說：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”《景岳全書·傳忠錄》亦說：“虛實者，有余不足也。”實主要指邪氣盛實，虛主要指正氣不足，所以實與虛是用以概括和辨別邪正盛衰的兩個綱領。

由于邪正斗爭是疾病過程中的根本矛盾，陰陽盛衰及其所形成的寒熱證候，亦存在著虛實之分，所以分析疾病過程中邪正的虛實關系，是辨證的基本要求，因而《素問·調經論》有“百病之生，皆有虛實”之說。通過虛實辨證，可以了解病體的邪正盛衰，為治療提供依據。實證宜攻，虛證宜補，虛實辨證準確，攻補方能適宜，才能免犯實實虛虛之誤。

（一）實證

指人體感受外邪，或疾病過程中陰陽氣血失調，體內病理產物蓄積，以邪氣盛、正氣不虛為基本病理，表現為有余、亢盛、停聚特征的各種證候。

【臨床表現】由于感邪性質的差異，致病的病理因素不同，以及病邪侵襲、停積部位的差別，因而證候表現各不相同，所以很難以哪幾個癥狀作為實證的代表。臨床一般是新起、暴病多實證，病情急劇者多實證，體質壯實者多實證，故《難經·四十八難》有“入者為實”、“急者為實”的說法，《類經·疾病類》亦說：“凡外入之病多有余，如六氣所感、飲食所傷之類也。”

【證候分析】實證范圍極為廣泛，臨床表現十分復雜，其病因病機主要可概括為兩個方面：一是風寒暑濕燥火、疫癘以及蟲毒等邪氣侵犯人體，正氣奮起抗邪，故病勢較為亢奮、急迫，以寒熱顯著、疼痛劇烈、或嘔瀉咳喘明顯、二便不通、脈實等癥為突出表現。二是內臟功能失調，氣化失職，氣機阻滯，形成痰、飲、水、濕、膿、瘀血、宿食等有形病理物質，壅聚停積于體內。因此，風邪、寒邪、暑邪、濕邪、熱邪、燥邪、疫毒為病，痰阻、飲停、水泛、食積、蟲積、氣滯、血瘀、膿毒等病理改變，一般都屬實證的范疇。

（二）虛證

指人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現為不足、松馳、衰退特征的各種證候。

【臨床表現】各種虛證的表現極不一致，各臟腑虛證的表現更是各不相同，所以很難用幾個癥狀全面概括。臨床一般以久病、勢緩者多虛證，耗損過多者多虛證，體質素弱者多虛證，故《難經·四十八難》有“出者為虛”、“緩者為虛”的說法，《類經·疾病類》亦說：“內出之病多不足，如七情傷氣、勞倦傷精之類也。”

【證候分析】形成虛證的病因病機，雖可以由先天稟賦不足所導致，但主要是由后天失調和疾病耗損所產生，如飲食失調，營血生化之源不足；思慮太過、悲哀卒恐、過度勞倦等，耗傷氣血營陰；房室不節，耗損腎精元氣；久病失治、誤治，損傷正氣；大吐、大瀉、大汗、出血、失精等，使陰液氣血耗損等，均可形成虛證。

（三）虛實證鑒別要點

虛實證主要可從病程、病勢、體質及癥狀、舌脈等方面加以鑒別。鑒別要點如表7-2。

表7-2虛證、實證的鑒別

四、陰陽辨證

陰陽是八綱中的總綱，是辨別疾病屬性的兩個綱領。

由于陰、陽分別代表事物相互對立的兩個方面，它無所不指，也無所定指，故疾病的性質、臨床的證候，一般都可歸屬于陰或陽的范疇，所以陰陽是辨證的基本大法。《素問·陰陽應象大論》說：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《類經·陰陽類》說：“人之疾病，……必有所本，或本于陰，或本于陽，病變雖多，其本則一。”《景岳全書·傳忠錄》亦說：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫道之綱領，陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”由此可見陰陽是病證歸類的兩個基本綱領。

由于陰陽是對各種病情從整體上作出最基本的概括，因此，根據陰與陽的基本屬性，可以對疾病的癥狀、病位、病性、病勢等，進行陰陽分類。八綱中的表里、寒熱、虛實六綱，可以從不同側面概括病情，但只能說明疾病某一方面的特征，而不能反映疾病的全貌，而陰陽兩綱則可以對病情進行總的歸納，使復雜的證候綱領化，因此，陰陽兩綱可以統帥其他六綱而成為八綱中的總綱。

（一）陰證

凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現的里證、寒證、虛證，以及癥狀表現于內的、向下的、不易發現的，或病邪性質為陰邪致病、病情變化較慢等，均屬陰證范疇。

【臨床表現】不同的疾病，表現出的陰證證候不盡相同，各有側重。其特征性表現主要有：面色蒼白或暗淡，精神萎靡，身重踡臥，畏冷肢涼，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，小便清長或短少，大便溏泄氣腥，舌淡胖嫩，脈沉遲、微弱、細。

【證候分析】精神萎靡、聲低乏力，是氣虛的表現；畏冷肢涼、口淡不渴、小便清長、大便溏泄氣腥，是里寒的癥狀；舌淡胖嫩、脈沉遲、微弱、細均為虛寒舌脈。

（二）陽證

凡見興奮、躁動、亢進、明亮等表現的表證、熱證、實證，以及癥狀表現于外的、向上的、容易發現的，或病邪性質為陽邪致病、病情變化較快等，均屬陽證范疇。

【臨床表現】不同的疾病，表現出的陽證證候不盡相同，各有側重。其特征性表現主要有：面色赤，惡寒發熱，肌膚灼熱，煩躁不安，語聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，口干渴飲，小便短赤澀痛，大便秘結奇臭，舌紅絳，苔黃黑生芒刺，脈浮數、洪大、滑實。

【證候分析】惡寒發熱并見是表證特征；面紅，肌膚灼熱，煩躁不安，口干渴飲，小便短赤澀痛，為熱證表現；語聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結，為實證癥狀；舌紅絳，苔黃黑起刺，脈浮數、洪大、滑實，均為實熱的特征。

（三）陰陽證鑒別要點

陰證與陽證，其要點可見于表里、寒熱、虛實證候的鑒別之中，亦可從四診角度進行對照鑒別。見表7-3。

表7-3陰證、陽證的鑒別

第二節八綱證候間的關系

八綱中，表里寒熱虛實陰陽，各自概括著一個方面的病理本質，然而病理本質的各個方面是互相聯系著的。寒熱病性、邪正相爭不能離開表里病位而存在，反之也沒有可以離開寒熱虛實等病性而獨立存在的表證或里證。因此，用八綱來分析、判斷、歸類證候，并不是彼此孤立、絕對對立、靜止不變的，而是可有相互兼夾、錯雜，可有中間狀態，并且隨病變發展而不斷變化。臨床辨證時，不僅要注意八綱基本證候的識別，更應把握八綱證候之間的相互關系，只有將八綱聯系起來對病情作綜合性的分析考察，才能對證候有比較全面、正確地認識。

八綱證候間的相互關系，主要可歸納為證候相兼、證候錯雜、證候真假、證候轉化四個方面。

一、證候相兼

廣義的證候相兼，指各種證候的相兼存在。本處所指為狹義的證候相兼，即在疾病某一階段，其病位無論是在表、在里，但病情性質上沒有寒與熱、虛與實等相反的證候存在。

表里、寒熱、虛實各自從不同的側面反映疾病某方面的本質，故不能互相概括、替代，臨床上的證候則不可能只涉及到病位或病性的某一方面。因而辨證時，論病位之在表在里，必然要區分其寒熱虛實性質；論病性之屬寒屬熱，必然要辨別病位在表或在里、是邪盛或是正虛；論病情之虛實，必察其病位之表里、病性之寒熱。

八綱辨證在臨床上常見的相兼證候有表實寒證、表實熱證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里虛熱證等，其臨床表現一般是有關綱領證候的相加。如惡寒重發熱輕，頭身疼痛，無汗，脈浮緊等，為表實寒證；五心煩熱，盜汗，口咽干燥，顴紅，舌紅少津，脈細數等，為里虛熱證。

證候相兼，按理尚應有表虛寒證、表虛熱證、表里虛寒證、表里虛熱證。所謂表虛，主要是指衛表[陽]不固證（偏于虛寒），然而以往常將表證有汗出者，稱之為“表虛”，表證無汗者，稱之為“表實”，其實表證的有無汗出，只是在外邪的作用下，毛竅的閉與未閉，是邪正相爭的不同反應，毛竅未閉、膚表疏松而有汗出，不等于疾病的本質屬虛。所以，表虛寒證、表里虛寒證，實際上是陽氣虛弱所致的里虛寒證；表虛熱證、表里虛熱證，實際上是陰液虧少所致的里虛熱證。

二、證候錯雜

指疾病某一階段，不僅表現為病位的表里同時受病，而且呈現寒、熱、虛、實性質相反的證候。

八綱中表里寒熱虛實的錯雜關系，可以表現為表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜，臨床辨證應對其進行綜合分析。證候間的錯雜關系有四種情況：第一類是表里同病而寒熱虛實性質并無矛盾，如表里實寒證、表里實熱證等；第二類是表里同病，寒熱性質相同，但虛實性質相反的證候，如表實寒里虛寒證、表實熱里虛熱證；第三類是表里同病，虛實性質相同，但寒熱性質相反的證候，有表實寒里實熱證，即“寒包火”證；第四類是表里同病，而寒與熱、虛與實的性質均相反的證候，臨床上除可有表實寒里虛熱證外，其余組合則極少見到。

在表里同病的情況下，疾病的證候一般都是由內在的病理本質所決定的，如內有積熱或陽氣偏亢者，其外感表證多從熱化；內在陽氣不足者，患外感病時，很少見表熱證候。所以，表里寒熱虛實的錯雜證候，雖然從理論上尚可組合為表虛寒里實寒證、表虛熱里實熱證、表實熱里實寒證、表虛熱里虛寒證、表虛寒里虛熱證、表實熱里虛寒證、表虛熱里實寒證，表虛寒里實熱證等，但臨床很少見到。

此外，由于里證的范圍極廣，故雖為里證，也可有臟腑病位之別，可表現為寒熱虛實證候的錯雜。因此，臨床上的證候是極其錯綜復雜的。

證候的錯雜，勢必給辨證與治療帶來困難，因此臨床應當認真辨析。同時應當認識，錯雜的證候中存在著矛盾的兩個方面，都反映著疾病的本質，因而不可忽略。臨床辨證當辨析表里證候的緩急，寒熱虛實病性的主次，以便采取正確的治療。

三、證候真假

某些疾病在病情的危重階段，可以出現一些與疾病本質相反的“假象”，掩蓋著病情的真象。

所謂“真”，是指與疾病內在本質相符的證候；所謂“假”，是指疾病表現出某些不符合常規認識的假象，即與病理本質所反映的常規證候不相應的某些表現。對于證候的真假，必須認真辨別，才能去偽存真，抓住疾病的本質，對病情作出準確判斷。

（—）寒熱真假

當病情發展到寒極或熱極的時候，有時會出現一些與其寒、熱本質相反的“假象”癥狀或體征，即所謂真寒假熱、真熱假寒。

１．真熱假寒

指內有真熱而外見某些假寒的“熱極似寒”證候。

【臨床表現】四肢涼甚至厥冷，神識昏沉，面色紫暗，脈沉遲。身熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈有力。

【證候分析】由于邪熱內盛，陽氣郁閉于內而不能布達于外，故可表現出四肢涼甚至厥冷、脈沉遲等類似陰證的假寒現象；邪熱內閉，氣血不暢，故見神識昏沉、面色紫暗；熱邪內蘊，傷津耗液，故見身熱、胸腹灼熱、口鼻氣灼、口臭息粗、口渴引飲、小便短黃、舌紅苔黃而干、脈有力等實熱證的表現。

真熱假寒證常有熱深厥亦深的特點，故可稱作熱極肢厥證，古代亦有稱陽盛格陰證者。

２．真寒假熱

指內有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證候。

【臨床表現】自覺發熱，欲脫衣揭被，觸之胸腹無灼熱、下肢厥冷；面色浮紅如妝，非滿面通紅；神志躁擾不寧，疲乏無力；口渴但不欲飲；咽痛而不紅腫；脈浮大或數，按之無力；便秘而便質不燥，或下利清谷；小便清長（或尿少浮腫），舌淡，苔白。

【證候分析】由于陽氣虛衰，陰寒內盛，逼迫虛陽浮游于上、格越于外，故可表現為自覺發熱，欲脫衣揭被，面色浮紅如妝，躁擾不寧，口渴咽痛，脈浮大或數等頗似陽熱證的表現。但因其本質為陽氣虛衰，肢體失其溫煦，水液不得輸布、氣化，故觸之胸腹必然無灼熱，且下肢厥冷，口渴而不欲飲，咽部不紅腫，面色亦不會滿面通紅，并見疲乏無力，小便清長，或尿少而浮腫，便質不燥，甚至下利清谷，脈按之無力，舌淡，苔白等里虛寒的證候，故可知其所現“熱”癥為假象。

真寒假熱的實際是陽虛陰盛而陽氣浮越，故又稱虛陽浮越證，古代亦有稱陰盛格陽證、戴陽證者。

３．寒熱真假的鑒別

辨別寒熱證候的真假，應以表現于內部、中心的癥狀為準、為真，肢末、外部的癥狀是現象、可能為假象，故胸腹的冷熱是辨別寒熱真假的關鍵，胸腹灼熱者為熱證，胸腹部冷而不灼熱者為寒證。

對于寒熱真假的辨別，《溫疫論·論陽證似陰》指出：“捷要辨法，凡陽證似陰，外寒而內必熱，故小便血赤；凡陰證似陽者，格陽之證也，上（外）熱下（內）寒，故小便清白。但以小便赤白為據，以此推之，萬不失一。”確為經驗之談。

（二）虛實真假

虛證與實證，都有真假疑似的情況。《內經知要》所謂“至虛有盛候”、“大實有羸狀”，就是指證候的虛實真假。

１．真實假虛

指本質為實證，反見某些虛羸現象的證候。

【臨床表現】可有神情默默，倦怠懶言，身體羸瘦，脈象沉細等表現。但雖默默不語卻語時聲高氣粗；雖倦怠乏力卻動之覺舒；肢體羸瘦而腹部硬滿拒按；脈沉細而按之有力。

【證候分析】由于熱結腸胃、痰食壅積、濕熱內蘊、瘀血停蓄等，邪氣大積大聚，以致經脈阻滯，氣血不能暢達，因而表現出神情默默、倦怠懶言、身體羸瘦、脈象沉細等類似虛證的假象。但病變的本質屬實，故雖默默不語卻語時聲高氣粗，雖倦怠乏力卻動之覺舒，雖肢體羸瘦而腹部硬滿拒按，脈雖沉細卻按之有力。因此《顧氏醫鏡》云：“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚則默默不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀。”

２．真虛假實

指本質為虛證，反見某些盛實現象的證候。

【臨床表現】可有腹部脹滿，呼吸喘促，或二便閉澀，脈數等表現。但腹雖脹滿而有時緩解，或觸之腹內無腫塊而喜按；雖喘促但氣短息弱；雖大便閉塞而腹部不甚硬滿；雖小便不利但無舌紅口渴等癥。并有神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩等癥。

【證候分析】其病機多為臟腑虛衰，氣血不足，運化無力，氣機不暢，故可出現腹部脹滿、呼吸喘促、二便閉塞等類似實證的假象。但其本質屬虛，故腹部脹滿而有時緩解，或內無腫塊而喜按，可知并非實邪內積，而是脾虛不運所致；喘促而氣短息弱，可知并非邪氣壅滯、肺失宣降，而是肺腎氣虛、攝納無權之故；大便閉塞而腹部不甚硬滿，系陽氣失其溫運之能而腑氣不行的表現；陽氣虧虛而不能氣化水液，或腎關開合不利，可表現為小便不通；神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩，更是正氣虧虛的本質表現。因此《顧氏醫鏡》云：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候。”

３．虛實真假的鑒別

楊乘六指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實證，則脈必洪大躁疾而重按有力；果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證；滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實火哉？”（《古今醫案按》）可見虛實真假之辨，關鍵在于脈象的有力無力、有神無神，其中尤以沉取之象為真諦；其次是舌質的嫩胖與蒼老，言語呼吸的高亢粗壯與低怯微弱；病人體質狀況、病之新久、治療經過等，也是辨析的依據。

應當指出，臨床上反映于虛實方面的證候，往往虛實夾雜者更為常見，即既有正氣虛的方面，又有邪氣實的方面，病性的虛實夾雜與虛實真假難以截然區分。臨床辨證時，應區分虛實的孰輕孰重，并分析其間的因果關系。

四、證候轉化

指疾病在其發展變化過程中，其病位、病性，或邪正盛衰的狀態發生變化，由一種證候轉化為對立的另一種證候。

證候轉化是證候的本質與現象均已變換，因此它與證候的相兼、錯雜、真假等概念都不相同。但應看到，在證候轉化這種質變之前，往往有一個量變的過程，因而在證候轉化之先，又可以呈現出證候相兼、證候錯雜的關系。

證候的轉化有兩種可能，一是病情由淺及深、由輕而重，向加重方向轉化；二是病情由重而輕、由深而淺，向好轉方向轉化。

（—）表里出入

表里出入是指病情表與里的相互轉化，或病情由表入里而轉化為里證，或病邪由里出表而有出路。一般而言，這種病位上的變化，由表入里多提示病情轉重，由里出表多預示病情減輕。掌握病勢的表里出入變化，對于預測疾病的發展與轉歸，及時改變治法，及時截斷、扭轉病勢，或因勢利導，均具有重要意義。

１．由表入里

指證候由表證轉化為里證，即表證入里。表明病情由淺入深，病勢發展。

六淫等邪襲表，若不從外解，則常常內傳入里，表現為表證的癥狀消失而出現里證的證候。如先有惡寒發熱、脈浮等表證的證候；當惡寒消失，出現但發熱不惡寒，舌紅苔黃，脈洪數等癥時，表示表邪已入里化熱而形成里熱證。

表證轉化為里證，一般見于外感病的初、中期階段，由于機體未能抗邪向外，或邪氣過盛，或護理不當，或失治誤治等原因，邪氣不從外解，以致向里傳變，使病情加重。

２．由里出表

指在里的病邪有向外透達所表現的證候。表明邪有出路，病情有向愈的趨勢。

某些里證在治療及時、護理得當時，機體抵抗力增強，驅邪外出，從而表現出病邪向外透達的癥狀或體征。如麻疹患兒熱毒內閉，則疹不出而見發熱、喘咳、煩躁，若麻毒外透，則疹出而煩熱喘咳消除；外感溫熱病中，見發熱煩渴等癥，隨汗出而熱退身涼，煩躁等癥減輕，便是邪氣從外透達的表現。

由里出表是在里之邪毒有向外透達之機，但這并不是里證轉化成表證。因為它不是原有在里的證候消失，而又出現惡寒發熱、脈浮等表證的特征性證候。所以《景岳全書·傳忠錄》說：“病必自表而入者，方得謂之表證，若由內以及外，便非表證矣。”

（二）寒熱轉化

指疾病的寒熱性質發生相反的轉變。寒證化熱示陽氣旺盛，熱證轉寒示陽氣衰憊。

１．寒證化熱

指原為寒證，后出現熱證，而寒證隨之消失。

寒證化熱常見于外感寒邪未及時發散，而機體陽氣偏盛，陽熱內郁到一定程度，寒邪化熱，形成熱證；或是寒濕之邪郁遏，而機體陽氣不衰，由寒而化熱；或因使用溫燥之品太過，亦可使寒證轉化為熱證。如寒濕痹病，初為關節冷痛、重著、麻木，病程日久，或過服溫燥藥物，而變成患處紅腫灼痛；哮病因寒引發，痰白稀薄，久之見舌紅苔黃，痰黃而稠；痰濕凝聚的陰疽冷瘡，其形漫腫無頭、皮色不變，以后轉為紅腫熱痛而成膿等，均屬寒證轉化為熱證。

２．熱證轉寒

指原為熱證，后出現寒證，而熱證隨之消失。

常見于邪熱毒氣嚴重的情況之下，或因失治、誤治，以致邪氣過盛，耗傷正氣，正不勝邪，機能衰敗，陽氣耗散，故而轉為虛寒證，甚至出現亡陽的證候。如疫毒痢初期，高熱煩渴，舌紅脈數，瀉利不止，若急驟出現四肢厥冷、面色蒼白、脈微，或病程日久，而表現出畏冷肢涼，面白舌淡，皆是由熱證轉化為寒證。

寒證與熱證的相互轉化，是由邪正力量的對比所決定的，其關鍵又在機體陽氣的盛衰，寒證轉化為熱證，是人體正氣尚強，陽氣較為旺盛，邪氣才會從陽化熱，提示人體正氣尚能抗御邪氣；熱證轉化為寒證，是邪氣雖衰而正氣不支，陽氣耗傷并處于衰敗狀態，提示正不勝邪，病情加重。

（三）虛實轉化

指疾病的虛實性質發生相反的轉變。提示邪與正之間的盛衰關系出現了本質性變化。實證轉虛為疾病的一般規律；虛證轉實常常是證候的虛實夾雜。

１．實證轉虛

指原先表現為實證，后來表現為虛證。提示病情發展。

邪正斗爭的趨勢，或是正氣勝邪而向愈，或是正不勝邪而遷延。故病情日久，或失治誤治，正氣傷而不足以御邪，皆可形成實證轉化為虛證。如本為咳嗽吐痰、息粗而喘、苔膩脈滑，久之見氣短而喘、聲低懶言、面白、舌淡、脈弱；或初期見高熱、口渴、汗多、脈洪數，后期見神疲嗜睡、食少、咽干、舌嫩紅無苔、脈細數等，均是邪雖去而正已傷，由實證轉化為虛證。

２．虛證轉實

指正氣不足，臟腑機能衰退，組織失卻濡潤充養，或氣機運化遲鈍，以致氣血阻滯，病理產物蓄積，邪實上升為矛盾的主要方面，而表現以實為主的證候。

虛證轉實，實際上是因虛而至實，故并非病勢向好的方向轉變，而是提示病情發展。

如心陽氣虛日久，溫煦無能，推運無力，則可血行遲緩而成瘀，在原有心悸、氣短、脈弱等心氣虛證的基礎上，爾后出現心胸絞痛、唇舌紫暗、脈澀等癥，則是心血瘀阻證，血瘀之實已超過心氣之虛，可視作虛證轉實。

又如脾腎陽虛，不能溫運氣化水液，以致水濕泛濫，形成水腫；失血之后，面白、舌淡、脈細，為血虛之候，由于血虛不能潤腸，以致腑氣不暢，而見大便燥結難下、腹脹、口臭等癥。這些一般都是因虛而致實，并不是真正的虛證轉化為實證。

總之，所謂虛證轉化為實證，并不是指正氣來復，病邪轉為亢盛，邪盛而正不虛的實證，而是在虛證基礎上轉化為以實證為主要矛盾的證候。

第三節八綱辨證的意義

八綱是從具體事物中抽象出來的概念，用八綱辨別歸納證候，是分析疾病共性的辨證方法，是八綱概念在中醫學中應用的一個方面。

表里，是用以辨別疾病病位淺深的基本綱領；寒熱虛實，是用以辨別疾病性質的基本綱領；陰與陽則是區分疾病類別、歸納證候的總綱，并用來概括表里寒熱虛實六綱。由于八綱是對疾病過程中機體反應狀態最一般的概括，是對辨證診斷提出的最基本的原則性要求，因此，八綱證候屬于綱領證。通過八綱可找出疾病的關鍵，掌握其要領，確定其類型，預決其趨勢，為治療指出方向。

八綱辨證是辨證的基礎，在辨證中有執簡馭繁、提綱挈領的作用，適用于臨床各科、各種疾病的辨證，而其他辨證分類方法則是八綱辨證的具體深化。

八綱辨證是從八個方面對疾病本質作出綱領性的辨別。但是，這并不意味著八綱辨證只是把各種證候簡單、截然地劃分為八個區域，由于八綱之間不是彼此孤立的，而是相互聯系的、可變的，其間可以相兼、錯雜、轉化，如表里同病、虛實夾雜、寒熱錯雜、表證入里、里邪出表、寒證轉為熱證、熱證轉為寒證、實證轉為虛證、虛證轉為實證等，并且有可能出現證候的真假，如真熱假寒、真寒假熱、真實假虛、真虛假實等，這就大大增加了八綱辨證的復雜程度，從而可組合成多種較為具體的證候，如表里實寒證、表寒里熱證等，于是擴大了對病情進行辨證的可行性、實用性，臨床上的證候盡管復雜、多變，但都可用八綱進行概括。

當然，八綱辨證對疾病本質的認識，還是不夠深刻、具體的。如里證的概念就非常廣泛，八綱未能明確何臟何腑的病變；寒與熱不能概括濕、燥等邪氣的病理性質；虛證、實證各有種種不同的具體病變內容。因此，八綱畢竟只是“綱”，八綱辨證是比較籠統、抽象的辨證，臨床時不能只滿足于對八綱的分辨，而應當結合其他辨證分類方法，對疾病的證候進行深入地分析判斷。

我們不能把八綱辨證僅僅理解為幾類較為籠統證候的簡單歸納，而應認識到八綱通過其相互關系，較為突出地反映了辯證法的思想，中醫學的許多辯證觀點都是通過八綱的關系而體現出來的，理解八綱之間的辨證關系，就可認識到疾病中的各種事物是處在相互聯系的矛盾之中、變化之中，矛盾著的事物不僅有對立面的存在，并且是與對立面相對而確定的，彼此間有中間、過渡階段，而且可以互相轉化等等，因此，八綱概念的確定，標志著中醫辯證思維的完善，它反映了辯證思維的許多基本內容，抓住了疾病中帶普遍性的主要矛盾，這對于其他辨證方法的學習，對于臨床正確認識疾病過程，具有重要的指導意義。