加味芍藥甘草湯治療原發性膽汁性肝硬化臨床效果觀察

加味芍藥甘草湯治療原發性膽汁性肝硬化臨床效果觀察*

陳宇鋒，達坤林，張琳**，顧爾莉

（南通市第三人民醫院中醫科，江蘇 226006）

［摘要］目的：探討加味芍藥甘草湯聯合熊去氧膽酸膠囊治療原發性膽汁性肝硬化的臨床效果。方法：將40例原發性膽汁性肝硬化患者隨機分為觀察組和對照組各20例。對照組常規應用熊去氧膽酸膠囊治療，觀察組在對照組基礎上加用加味芍藥甘草湯湯劑口服治療，療程6個月。比較兩組患者的臨床療效、肝功能、肝纖維化指標等。結果：療程結束后，觀察組和對照組有效率分別為90%和75%，觀察組的療效優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。各組治療后與治療前比較，肝功能ALT、AST、GGT、ALP和肝纖維化指標HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C均明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組ALT（40.47±19.1U/L）、GGT（120.83±89.46U/L）、ALP（246.35±149.53U/L）、HA（134.41±37.46U/L）、PC-Ⅲ（136.46±38.53U/L）、Ⅳ-C（114.46±36.46U/L）與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：加味芍藥甘草湯聯合熊去氧膽酸膠囊可提高原發性膽汁性肝硬化臨床療效，改善肝臟功能及纖維化指標，值得臨床上借鑒。

［關鍵詞］加味芍藥甘草湯；熊去氧膽酸膠囊；原發性膽汁性肝硬化；辨證論治

原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一種以肝內小膽管慢性非化膿性炎癥為主的自身免疫性膽汁淤積性肝病，若病情持續進展可最終導致肝纖維化和肝硬化，甚至肝衰竭［1］。流行病學調查研究提示PBC的發病危險因素與遺傳、環境等有關［2］。目前對該病尚無有效的治療手段及方法，而中醫藥辨證論治對調節免疫、減輕患者癥狀、緩解肝內膽汁瘀積等方面有一定的優勢。選擇2013年6月—2016年6月本院肝病科住院及門診確診的PBC患者40例，比較熊去氧膽酸膠囊聯合加味芍藥甘草湯和單用熊去氧膽酸膠囊治療PBC的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料PBC患者40例，隨機分為觀察組和對照組各20例。觀察組男性2例，女性18例，年齡33～69歲，平均48.20±10.68歲；對照組男性4例，女性16例，年齡34～75歲，平均54.04±10.38歲。均符合美國肝病學會（AASLD）的PBC診斷標準［1］：（1）肝內淤膽的臨床和生化特征如堿性磷酸酶（ALP）升高；（2）影像學檢查需要排除膽道梗阻；（3）血清抗線粒體抗體（AMA）或AMA-M2亞型陽性；（4）如血清AMA/AMA-M2陰性，行肝穿刺病理符合PBC。符合（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）即可確診。納入標準：（1）符合PBC西醫診斷標準并且長期接受治療的患者。（2）年齡18～75歲。（3）無明顯肝硬化失代償期表現（如嚴重的頑固性腹水、上消化道出血、肝腎綜合征等）。（4）堅持服藥3個月以上，依從性好。排除標準：（1）排除合并腫瘤、膽管狹窄所致肝外膽汁淤積性疾病。（2）有嚴重的心腦血管疾病，合并其他病毒性肝炎的患者。（3）患者對中藥煎劑及熊去氧膽酸過敏。（4）妊娠期及哺乳期患者。兩組在性別、年齡方面的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法對照組予熊去氧膽酸15mg/kg·d，口服，療程為6個月。觀察組在對照組基礎上，予加味芍藥甘草湯（赤芍15g、炙甘草6g、木香10g、廣郁金12g、茵陳15g、金錢草30g）治療。水煎劑，1劑，每日服用2次，療程為6個月。若患者便溏加白術、茯苓、山藥；皮膚瘙癢加地膚子、白鮮皮；關節疼痛加雞血藤、桑枝、絡石藤。失眠可加龍骨、牡蠣、酸棗仁等。

1.3 觀察指標肝功能指標：天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TBil）、總膽汁酸（TBA）。肝纖維化指標：III型前膠原、透明質酸（HA）、IV型膠原。免疫功能指標：免疫球蛋白A（I-gA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）。

1.4 療效評定參照《中醫病證診斷療效標準》：（1）顯效：治療結束后，臨床癥狀消失，肝功能復常。（2）好轉：治療結束后，主要癥狀消失或好轉，肝功能較前改善，主要指標較治療前下降50%以上。（3）未愈：治療結束后，癥狀無好轉，肝功能無改善。顯效+好轉為有效。

1.5 統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較觀察組中顯效10例，好轉8例，無效2例，有效率為90%。對照組顯效8例，好轉7例，無效5例，有效率為75%，觀察組的療效優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 肝功能比較兩組患者治療前肝功能各項指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組肝功能各項指標較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后ALT、GGT、ALP比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肝功能比較

與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

2.3 肝纖維化指標比較兩組患者治療前肝纖維化4項指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；經治療后兩組患者4項肝纖維化指標較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），治療后兩組除LN外，其余3項指標比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝纖維化指標比較

與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

3 討論

原發性膽汁性肝硬化以女性多見，是一種原因不明、累及多系統、多器官的免疫系統疾病，致病多與遺傳、環境、免疫等因素有關。臨床以乏力、右上腹部不適、黃疸、皮膚粘膜瘙癢等為主要表現，其以ALP、γ-GGT的異常升高為肝損的特征性改變。AMA是PBC特征性指標，血清AMA-M2診斷PBC具有高度敏感性及特異性，陽性率可達95%，敏感性為98%，特異性為96%［3］。

目前熊去氧膽酸是治療PBC有效藥物，具有促進膽汁酸的分泌及排泄，抑制膽管細胞凋亡，保護肝細胞及膽管細胞，拮抗疏水性膽汁酸誘導的細胞毒性等作用［4］。但熊去氧膽酸具有消化系統不良反應及過敏反應，且對于中、晚期肝硬化患者療效不佳，對于PBC患者疲勞和瘙癢等癥狀改善不明顯。因此挖掘其他藥物協同治療，發揮中醫中藥的特色及優勢，改善患者癥狀及體征，提高其生活質量，是臨床工作值得探索的課題。

古代文獻無PBC的病名記載，因PBC自身疾病的復雜性及多變性，難以歸屬于某一中醫病癥?，F代醫家依據PBC不同疾病階段將其歸屬于“脅痛”、“黃疸”、“女勞疸”、“積聚”、“臌脹”、“水腫”“皮膚瘙癢”等范疇。PBC患者病情復雜，經久難愈，或因濕熱阻滯氣血，瘀阻脈絡，或因脾胃氣血虧虛，瘀血內停，或因肝腎虧虛，血行不暢，故瘀血阻絡是貫穿PBC病程始終，在PBC不同疾病階段均可見不同程度的瘀血征象。因此活血化瘀利膽是PBC治療的關鍵。加味芍藥甘草湯在芍藥、甘草基礎上加木香、郁金、茵陳、金錢草。內經云“肝苦急，即食甘以緩之，以酸瀉之”。方中芍藥養血柔肝止痛，甘草健脾益氣，緩急止痛。二藥相伍，酸甘化陰，柔肝緩急，調和肝脾，具有瀉肝解毒、涼血化瘀的作用。郁金性寒，《本草綱目》：“郁金治血氣心腹痛，產后敗血沖心欲死，失心癲狂蠱毒”。具有涼血活血、利膽退黃的作用。木香行氣止痛、健脾和胃。茵陳性微寒、味苦、辛，《神農本草經》：“主風濕寒熱邪氣，熱結黃疸，久服輕身益氣耐老”?？汕鍩崂懲它S，為退黃之要藥。金錢草歸肝、膽經，能清肝膽火，利下焦濕熱。

現代藥理研究表明，芍藥甘草湯能夠降低肝損傷動物肝臟和血清中MDA含量，穩定肝細胞膜，減少自由基的生成，減輕肝臟中毒及壞死，從而起到保護肝臟的作用［5］。郁金能夠增強肝臟的解毒能力，誘導肝臟微粒體細胞色素P-450，減輕有毒物質對肝臟的損害作用［6］。木香能促進胃動力及膽囊收縮，增高血清中胃動素及膽囊收縮素水平。茵陳具有抗肝纖維化、護肝利膽、膽汁分泌等重要作用。唐國鳳［7］研究表明茵陳蒿能保護肝纖維化大鼠肝細胞，降低血清轉氨酶活性，同時提高血清白蛋白等作用。

綜上所述，加味芍藥甘草湯聯合熊去氧膽酸能夠改善患者癥狀及實驗室檢查指標，提高患者生活質量，延緩疾病進展，比單純使用熊去氧膽酸更能取得良好的療效。中醫藥治療PBC尚處于探索階段，其作用機制尚不完全清楚，遠期療效仍有待于進一步深入觀察研究。

［參考文獻］

［1］Heathcote EJ.Management of primary biliary cirrhosis.The American Association for the Study of Liver Diseases practice guidelines［J］.Hepatology，2000，31（4）：1005-1013.

［2］Lammert C，Nguyen DL，Juran BD，et al.Questionnaire based assessment of risk factors for primary biliary cirrhosis［J］. Dig Liver Dis，2013，45（7）：589-594.

［3］汪群英，李建生，徐蕓.原發性膽汁性肝硬化患者自身抗體、抗線粒體譜檢測［J］.鄭州大學學報：醫學版，2007，42（2）：358-359.

［4］朱銀芳，徐淑凡，華忠，等.原發性膽汁性肝硬化患者臨床與病理學資料分析［J］.實用肝臟病雜志，2010，13（5）：379-380.

［5］邸琳，劉新宇，常福紅，等.芍藥甘草湯對小鼠急性肝損傷的保護作用［J］.中藥藥理與臨床，2007，23（6）：4-5.

［6］劉保林，梁德年.溫郁金1號注射液對小鼠肝微粒體細胞色素P-450和脂質過氧化的影響［J］.中藥通報，1988，13（1）：46-47.

［7］唐國鳳.茵陳蒿對實驗性肝纖維化大鼠肝細胞的保護作用［J］.中藥材，2005，28（3）：218-219.

［中圖分類號］R575.2

［文獻標志碼］B

［文章編號］1006-2440（2016）05-0480-03

［收稿日期］2016-08-20

*［基金項目］南通市衛生局青年基金課題項目（WQ2015032）。

**［通信作者］張琳，E-mail:juezhangyan@163.com