 作者丨陳泉峰 駐馬店市第六人民醫院 來源丨醫學界內分泌頻道 提到空腹血糖，大家都不陌生，這個血糖值主要反映患者自身胰島β細胞的基礎功能，以及前一天晚上所用藥物對整個夜間乃至次日清晨血糖的控制情況。 空腹血糖高在臨床較為常見，原因有很多。作為糖尿病醫生應該先搞清楚引起空腹高血糖的具體原因，然后有的放矢地進行處理。 今天要談的兩位患者，同樣都應用胰島素，同樣是空腹高血糖，血糖監測結果卻不盡相同。究竟是為什么呢？ 王女士，65歲。患糖尿病15年，應用胰島素5年。 目前每日應用預混胰島素30R，早上20單位，晚上16單位，餐前30分鐘皮下注射。沒什么不舒服，因此平時很少監測血糖。 最近兒子給她買了血糖儀，心血來潮地測了起來。這一測不要緊，測出來嚇一跳！空腹血糖居高不下，連續3天血糖都是11-13 mmol/L。 醫生建議王女士監測睡前和凌晨的血糖。結果發現晚上9點的血糖常達到13 mmol/L，凌晨2點的血糖也在12.5 mmo/L左右。 王女士睡前和凌晨血糖均高，可能是控制整個夜間的胰島素量不足而導致空腹高血糖。這種情況下，我們可能首先會想到通過增加睡前胰島素的用量來控制空腹高血糖。但王女士的血糖變化一定是胰島素（或降糖藥）用量不足造成的嗎？ 事實不然。遇到這種情況，我們要考慮如下幾種因素： 1. 飲食因素：一些患者前一天晚餐進食過多、攝入食物能量過高，或者用餐時間較晚、進餐持續時間較長（如聚會就餐等），都有可能導致空腹血糖升高。 小對策：定時定量進餐 糖尿病患者應該科學進餐，定時定量進餐，晚餐時間不宜過晚，盡量讓飲食規律起來，并避免暴飲暴食。 2. 藥物因素：某些患者漏服或少服降糖口服藥，未足量甚至忘記注射胰島素，勢必導致空腹血糖水平受影響，本例王女士血糖“告急”就很有可能是胰島素用量不足造成的。 小對策：關注用藥細節 當面對空腹高血糖的患者時，臨床醫生一定要仔細詢問其用藥情況。特別是老年人，記憶力下降，容易出現漏服藥的現象，這當中少不了家屬的配合。 另外還要注意胰島素的注射方法是否規范、保存是否合理。這些用藥的細節問題都有可能左右藥物療效，影響血糖控制。
3. 運動鍛煉不到位：糖尿病患者的治療是綜合性的。除了飲食控制、藥物治療、自我血糖監測和接受糖尿病教育之外，適當運動也是不可或缺的基礎治療措施。一位平時規律運動的糖尿病患者，在某天晚餐后運動量減少或直接臥床休息，也可能導致次日的空腹高血糖。 小對策：堅持規律運動 如果是因為運動方式的改變而導致晚餐后血糖控制不佳，就需要根據實際情況及時調整運動時間及方法。同時合理安排飲食，避免晚餐后即躺下休息的做法。 4. 病情進展：糖尿病屬于慢性進展性疾病。病程的延長，必然會使病情進展、自身胰島功能減退、基礎胰島素分泌不足，導致空腹高血糖。 小對策：調整藥物治療方案 根據患者病情，結合臨床各項代謝指標的變化，及時調整治療方案。常用的針對基礎血糖控制的藥物有二甲雙胍、中效胰島素、長效胰島素等，可以根據不同的情況進行選擇。 5. 黎明現象：排除了以上幾種因素，還有一種情況：睡前或夜間血糖控制良好，且無低血糖發生，在黎明時段（通常是凌晨3～8點）血糖逐漸上升，致使空腹血糖升高，即所謂的黎明現象。 黎明現象發生的原因可能與午夜過后體內胰島素拮抗激素（如糖皮質激素、生長激素）分泌逐漸增多有關。為了對抗血液中增多的胰島素拮抗激素，機體需要分泌更多的胰島素才能將血糖維持在正常范圍內。而糖尿病患者由于胰島素分泌不足，因此空腹血糖升高。 小對策：增加藥量應對黎明現象 針對黎明現象的成因，對這類患者應加大胰島素或降糖藥的劑量，以緩解胰島素拮抗激素帶來的負面效應。且應保證藥效維持到第二天早上，使空腹血糖達標。 趙先生，58歲。患糖尿病10年，應用胰島素6年。 目前每日應用預混胰島素30R，早上18單位，晚上16單位，餐前30分鐘皮下注射。平時比較重視血糖監測的他，最近也發現空腹血糖總是偏高，連續監測三天都是10-12 mmol/L。 趙先生聽從建議，加測了睡前和凌晨兩個時間點的血糖：晚上9點的血糖約為6.5 mmol/L，凌晨2點的血糖則只有3.8 mmol/L左右。 老趙困惑了，我這老老實實地睡覺，夜里又沒加餐，本來低的血糖怎么又躥上來了？ 趙先生睡前正常，凌晨血糖偏低，我們的身體有著特別奇妙的系統，在發生各種變化時，具有自我調節機制。趙先生很可能是在入睡期間出現了“低血糖后反應性高血糖”的蘇木杰現象，這是人體自身針對低血糖的保護性反應。 以低血糖為例，當血糖降低，體內的胰島素分泌會自動減少，而升高血糖的激素會立刻增多，通過糖原分解等途徑釋放儲存的糖，從而提高血糖濃度。這是一種自救行為。入睡時，低血糖引發交感神經興奮，雖然心慌、手抖、出汗等反應并不明顯，但是升糖激素的活動仍在進行。正是它們，靜悄悄地就“搶救”了我們自己，也導致了次日早晨血糖的升高。 小對策：減少夜間降糖藥量，謹防凌晨后低血糖 不難得知，蘇木杰反應和黎明現象應該用相反的處理方法。為免夜間低血糖導致反跳性高血糖，應當減少晚餐前（或睡前）降糖藥物（包括胰島素）的用量，并注意睡前適當加餐。睡中低血糖的發生，對任何一個糖尿病患者來講都非常危險。 為明確病因，應建議趙先生連續監測數日，包括晚餐后2小時、睡前血糖，加測凌晨2或3時血糖，或至糖尿病專科住院行動態血糖監測。如果結果仍然如此，就需調整用藥方案，將晚上的胰島素用量適當向下微調，并注意監測。 參考資料： [1] 何亦生. 糖尿病患者早晨空腹血糖高的原因分析[J]. 中國鄉村醫藥,2011,(05):26 [2] 吳靜波. 糖尿病黎明現象28例分析及對策[J].實用糖尿病雜志,2005,(04):46. [3] 黃柯. 糖尿病“蘇木杰反應”與“黎明現象”[J]. 環球中醫藥,2008,(03):51
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