「遵醫囑」靜脈給藥，主任怒斥大錯！

上文作者表示：莫說是小醫院或診所，估計大醫院也存在這種執行醫囑 BUG。相信也沒人敢拍著胸脯說：我們醫院就是嚴格按照醫囑執行的，絕對分毫不差。

醫囑中的給藥時間該如何理解？是否要分毫不差地執行？筆者想進行再討論。

文中提到，該病區主任發現護士提前給藥現象后，斥責是因為護士沒有執行好醫囑而影響了患者的治療效果。

那么，未按規定時間給藥，是否會影響療效呢？

《新編藥物學》第 17 版 P15 提到：

給藥間隔時間對于維持穩定的血藥濃度甚為重要，如不按規定間隔時間用藥，可使血藥濃度發生很大的波動，過高時發生毒性反應，過低時則無效。

應用抗菌藥治療時更為重要，因為血藥濃度在有效和無效濃度之間波動，可導致細菌產生抗藥性。據藥物代謝動力學規律，給藥間隔時間、藥物劑量和穩態血藥濃度之間有一定關系，因此，在實際應用藥物時需按規定的間隔時間。

雖然，影響治療效果的原因有很多，但未按規定時間給藥，也確實是影響療效的原因之一。就如一日三餐的主食在上午一次性吃完，要不就是吃撐了，要不就是晚上餓了，道理其實很簡單。

作者在文中提到，就是在三甲醫院也不可能做到給藥時間「絕對分毫不差」：

其實，q12 h/q8 h 給藥時間并不是需要絕對分毫不差。就如同行@劉* 所言，q12 h/q8 h 給藥時間「±30 min」都是符合要求的。

來源：筆者整理

以下是國內已通過 JCI 認證的某三甲醫院對給藥時間發生偏差屬于正常范圍或在屬于給藥差錯的制度規定：

1. 以下給藥時間偏差被認為在正常范圍內

規定每 4 小時給藥或給藥次數更多時：藥品應在規定時間前/后半小時內給予；

規定每 12 小時給藥或給藥次數更多（如每 6 小時，每 8 小時等）時：藥品應在規定時間前/后 1 小時內給予；

規定大于 12 小時（如每 18 小時，毎天一次）給藥時：藥品應在規定時間前/后 3 小時內給予；

規定每周一次給藥或給藥次數更少時：藥品應在規定時間前/后 1 天內給予；

規定每月一次給藥或給藥次數更少時：藥品應在規定時間前/后 1 周內給予。

2. 在以上規定時間之外給藥及控速藥物的給藥速度出現明顯偏差，被認為是給藥錯誤。

由此可見，給藥時間并沒有要求做到「分毫不差」，如果藥劑部門能對給藥時間從制度上進行明確規定，臨床醫護人員在執行時就有章可循。

不妨看看丁香園論壇站友@執著 的解釋：

除頭孢曲松外，青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、克林霉素等半衰期較短的時間依賴性抗菌藥，按照藥動學規律應一日 X 次給藥。

此時臨床如果開具 bid（一日二次）、tid（一日三次）的醫囑是錯誤的，應該是 q12 h、q8 h 等。至于臨床護士能否嚴格按時間間隔執行醫囑是另外一個問題。

那么 q12 h、q8 h、q6 h 給藥，在醫囑中應該如何來安排用藥間隔時間呢？

國內已通過 JCI 認證的某三甲醫院對給藥時間的設定：

（1）腸內給藥時間設定

2. 腸外給藥時間設定

3. 特殊情況以醫囑設定的給藥時間為準。

4. 當給藥時間有沖突時，根據藥物的穩定性、輸液量、藥物作用等，安排給藥順序和時間。

從中可見，bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的主要區別還是在于給藥時間上的安排。

@劉* 認為：這個醫囑是系統問題，即使是 bid 或者 tid 的醫囑，也應該有具體的執行時間限定。