橈骨遠端骨折的外固定架固定術

跨關節外固定架固定橈骨遠端骨折

體位及術前準備：

• 臂叢麻醉；

• 平臥位，患肢平放于床旁的可透視托架上；

• 上臂1/3應用止血帶；
  

• 透視監視。

手術技術：

• 掌骨螺釘的置入：

• 第一枚螺釘位于第2掌骨基底部，在示指伸肌腱和第1骨間背側肌之間，做一皮膚切口，用手術鉗輕輕分開軟組織，套筒保護軟組織，打入1枚3mm Schanz螺釘。

• 螺釘的方向與手掌平面呈45°，也可以與掌平面平行。

• 通過導向器選取第二枚螺釘的位置。在第2掌骨打入第2枚3mm的螺釘。

掌骨固定針的直徑不要超過3mm，固定針位置位于近端1/3部，對于骨質疏松的患者，最近端的螺釘可以穿3層皮質（第2掌骨，第3掌骨半側皮質），這樣螺釘固定力臂長、固定扭矩大，增加固定針的穩定性。

橈骨螺釘的置入：

• 在橈骨外側緣，肱橈肌和橈側腕伸肌間，骨折線近端3cm以上，約腕關節近端10cm的位置坐皮膚切口，用止血鉗鈍性分離皮下組織直至骨面。注意保護在此區域內走行的橈神經淺支。

• 與掌骨螺釘在同一平面，套筒保護軟組織導向器引導下置入2枚3mm Schanz螺釘。

骨折的復位與固定：

• 手法牽引復位C形臂透視下檢查骨折的復位情況。

• 跨腕關節的外固定，難以完全恢復掌傾角，可以結合Kapandji針輔助復位、固定。

• 對于橈骨莖突骨折的患者，可以結合橈骨莖突克氏針固定。

• 維持復位的情況下，連接外固定支架，將外固定架旋轉中心同腕關節旋轉中心置于同一軸線上。

• 正側位透視，檢查橈骨長度、掌傾角和尺偏角是否恢復，調整固定角度直至骨折復位滿意。

• 注意外固定架的國度牽引，造成掌骨螺釘處醫源性骨折。

橈骨遠端骨折合并下尺橈關節（DRUJ）分離：

• 絕大部分橈骨遠端復位后DRUJ可自行復位。

• 若橈骨遠端復位后DRUJ任然分離，采取手法擠壓復位，應用外支架的側桿固定

• 或于中立位或輕度旋后位使用克氏針貫穿固定DRUJ。

橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折：

前臂旋前、中立位和旋后檢查下尺橈關節的穩定性，如果存在不穩，可采取克氏針輔助固定、修復TFCC韌帶，或張力帶原理固定尺骨莖突。

避免過度的牽引：

檢查患者手指在無明顯張力的情況下做完全的屈曲、伸展動作。

對比橈月關節間隙和腕中關節間隙。

檢查釘道處皮膚是否過緊，如果過緊，為避免感染，可以適當地切開。

鼓勵患者早期活動手指，特別是手指掌指關節屈伸、拇指屈伸和外展。

不跨關節的外固定架固定橈骨遠端骨折：

• 體位及術前準備：同前。

• 手術技巧：

• 橈骨遠端背側置入克氏針的安全區域：Lister結節兩側、拇長伸肌腱兩側、指總伸肌腱和小指伸肌腱之間。

• 用同樣的方法在橈骨干置入兩枚Schanz螺釘，并用連桿將其連接。

• 通過安全區，在橈骨遠端骨折塊置入2枚Schanz螺釘，一枚從橈側置入，一枚從背側置入，二者互成60°~90°。

• 螺釘應把持對側皮質，注意橈側置入的螺釘尖端不能穿過乙狀切跡進入下尺橈關節。

• 用弧形連桿連接橈骨遠端的Schanz螺釘。

• 應用中間連桿將兩部分骨折相連，注意暫不鎖緊卡頭。

• 借助中間連桿，復位遠端骨折塊。

• 復位后鎖緊連桿上的卡頭，完成最終固定。

經驗與教訓：

不跨關節外固定架與跨關節外固定架的區別：

因為可以置入多枚Schanz螺釘，完成骨塊的復位和固定，所以不跨關節的外固定架的手術指征較跨關節外固定架寬泛，除關節外骨折外，也可以用于二~三部分的關節內骨折。

跨關節的外固定架將腕關節固定，不允許早期功能鍛煉，而不跨關節的外固定架允許術后早期腕關節功能鍛煉。