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在我國近2億高血脂患者，幾乎大部分的患者都用過他汀類降血脂藥物，降血脂是一個長期的過程，控制好血脂，如控制好血壓一樣重要，是預防腦中風，腦梗塞，冠心病，腦血管意外等疾病的重要手段，關于使用他汀類藥物涉及的問題也很多，今天玥亮說藥給大家總結下，希望大家能更好的了解他汀類藥物，對高血脂藥物治療有個深刻認識，更加規范治療。 首先我們來看看血脂的組成，血脂主要由：血漿中的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等組成；我們體檢驗血化驗單主要需要觀察血脂4項指標，包括甘油三酯，高密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，總膽固醇；需要根據指標數值高低判斷血脂類型，給與合理用藥，下面玥亮說藥根據高血脂的藥物治療管理問題整理如下： 1.患者：血脂異常，常見的治療藥物有哪幾類？玥亮說藥：降血脂藥主要分6大類他們分別為： 1.他汀類，代表藥物：阿托伐他汀鈣片 （立普妥，阿樂）等，用于原發性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥； 2.貝特類，代表藥物：苯扎貝特分散片，非諾貝特膠囊等，通過過氧化物酶體增殖物激活受體 (PPARa) 調節在脂代謝中起主要作用的基因的表達作用。 3.煙酸類，代表藥物： 阿昔莫司，抑制脂肪組織的分解，降低TG在肝臟的合成。 4.膽酸螯合劑，代表考來烯胺，通過在腸道內與膽汁酸結合，阻礙膽汁酸的重吸收，干擾膽汁酸腸肝循環，促進膽固醇排泄。 5.膽固醇吸收抑制劑，代表藥物：依折麥布，可以減少腸內膽固醇向肝臟輸送；減少肝臟膽固醇儲存，并增加血液內的膽固醇清除。 6.中成藥類降血脂藥（可以查看玥亮說藥文章：十種常用抗血脂中成藥） 2.患者：他汀類藥物（如立普妥，可定等），主要的作用機制是什么，對血脂起到什么作用？玥亮說藥：他汀類降血脂藥物，是3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，具有競爭性抑制細胞內膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，繼而上調細胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝，還可抑制低密度脂蛋白膽固醇的合成。因此他汀類藥物能顯著降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，也降低甘油三酯水平和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護血管內皮功能等作用。 3.患者：目前已經上市他汀類降脂藥有哪些？玥亮說藥：國內已上市的他汀類藥物有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。其中最常用的為阿托伐他汀（立普妥）、瑞舒伐他汀（可定）。 4.患者：為什么我血脂檢查報告顯示正常水平，醫生還要讓我繼續服用他汀類降脂藥呢？玥亮說藥：臨床用藥大量的循證醫學表明：總膽固醇(TC)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和載脂蛋白B血漿水平升高會促進人體動脈粥樣硬化的形成，是心血管疾病發生的危險因素。使用他汀類降脂藥，如阿托伐他汀鈣片（立普妥）不單純治療高血脂，而是針對心腦血管疾病（如腦梗塞，冠心病，動脈硬化等）預防風險因數的治療。如有上述心腦血管疾病的患者，即使血脂檢查正常了，還是需要按醫囑規律用藥，才能起到臨床治療效果，用藥過程，如有不適及時到醫院復查。 5.患者：使用他汀類降脂藥，能長期服用嗎？什么情況需用復查？玥亮說藥：降血脂用藥是個長期的治療控制過程，一般用藥以年為單位，用藥過程主要需要監控肝功能問題。在治療開始后4-8周復查肝功能，如無異常，則逐步調整為6 -12個月復查一次;如AST或ALT超過3正常上限，應暫停給藥，且仍需每周復查肝功能，直至恢復正常。輕度的肝酶升高小于正常值上限3倍可繼續服用他汀，請在醫生指導下用藥。 6.患者：我體檢指標HDL（高密度脂蛋白膽固醇）高了，這個指標是表明我血脂高了嗎？玥亮說藥：首先要說明下HDL（高密度脂蛋白）是人體內好的膽固醇。指標高了，不但無壞，反而是好事。它主要由肝臟和小腸合成，HDL將膽固醇從周圍組織（包括動脈粥樣硬化斑塊）轉運到肝臟進行再循環或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉運。一句話理解，高密度脂蛋白膽固醇，是血管的清道夫。 7.患者：我的情況大概多久就需要去復查血脂指標呢？玥亮說藥：20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定。對于缺血性心血管病及其高危人群，則應每3-6個月至少測定一次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24小時內檢測血脂指標情況。 8.患者：有哪些情況，需要到醫院檢查血脂指標？玥亮說藥：如有以下情況，需要及時檢查血脂，很可能是血脂異常導致的； 1．脂質在真皮內沉積所引起的黃色瘤； 2. 家族性高膽固醇血癥所引起的角膜弓； 3. TG的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動脈上引起脂血癥眼底改變； 4. 純合子家族性高膽固醇血癥所引起游走性多發性關節炎； 5. 高甘油三酯血癥所引起急性胰腺炎； 如血脂高的病人，有可能表現為以上臨床表現，如有異常，及時到醫院就診。 9.患者：他汀類的治療效果如何？玥亮說藥：他汀類藥物使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低18%～55%，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高5%～15%：甘油三酯（TG）降低7%～30%。他汀類藥物降低TC和LDL-C的作用雖與藥物劑量有相關性，但不呈直線相關關系。當他汀類藥物的劑量增大1倍時，其降低TC的幅度僅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%。 10.患者：他汀類藥物什么時間服用效果比較好?玥亮說藥：由于人體合成膽固醇的酶在夜間的活性最強，對于最初開發的他汀類藥物，睡前服用能更好地抑制該酶，達到最好的效果。而對新開發的他汀類藥物（例如瑞舒伐他汀），其半衰期長，就是說藥效持續時間長，全天都能發揮作用，因此不必要在傍晚或睡前服用。有些半衰期較短的藥物（例如氟伐他汀）制成緩控釋制劑時，也不需要必須傍晚或睡前服用。具體說來：需要傍晚或睡前服用的他汀：辛伐他汀片，普伐他汀片；一天內什么時間吃都可以的他汀：阿托伐他汀片，瑞舒伐他汀片，氟伐他汀緩釋片。 11.患者：他汀類降血脂藥物有那些不良反應？玥亮說藥：大多數人對他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫，包括肌痛，肝轉氨酶升高，頭痛、失眠、關節痛，四肢痛，以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。他汀類藥物忌用于孕婦。 12.患者：如使用他汀類藥物降血脂，需要注意什么？玥亮說藥：使用他汀類藥物需要注意如下問題： 1. 使用他汀類降脂藥時候，需要定期檢查肝功能，谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）異常是他汀類藥物最常見的不良反應， ALT 升高大于3倍正常上限的發生率約 0.5%?2%，多發生在開始用藥后的 3 個月內，呈劑量依賴性。如指標高出正常值3倍需要在醫生指導下停用并換藥。 2.他汀類藥物禁用于膽汁郁積、活動性肝病、失代償性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因肝酶持續升高和任何原因導致血清肝酶升高超過3倍正常上限的患者。 3.他汀類藥物與抗肝炎病毒藥物合用時可能增加不良反應，應選擇不經肝臟細胞色素 P450 酶（CYP）3A4 代謝的他汀類藥物。 13.患者：哪些人群，使用那汀類藥降脂藥，容易得藥物相關的肌病？玥亮說藥：對于老年、瘦弱女性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用、圍術期患者容易發生他汀類藥物相關的肌病。部分患者服藥后發生肌酶升高，雖無肌肉癥狀，也應考慮他汀類藥物的不良反應，但是同時還應除外其他原因所致的肌酶升高，如創傷、劇烈運動、甲狀腺疾病、感染、原發性肌病等。安慰劑對照試驗中，不同他汀類藥物的肌肉不適發生率不同，一般在5%左右。 他汀類藥物相關的肌損害可表現為： 1.肌痛或乏力，不伴肌酸激酶（CK）增高； 2.肌炎、肌痛或乏力等肌肉癥狀伴 CK 增高； 3.橫紋肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉癥狀并伴有 CK 顯著增高（正常上限10倍）； 4.血肌酐升高，常伴有尿色變深及肌紅蛋白尿，可引起急性腎衰竭。 14.患者：哪些些疾病能導致血脂異常呢？玥亮說藥：糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病、系統性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病等會引起血脂異常。如使用某些藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質激素等也可引起繼發性血脂升高；發現血脂異常，需要積極找病因，如無法找到病因，就是原發性高血脂。確診高血脂后，在醫生指導下合理使用藥物。 15.患者：腎功能不好，能使用他汀類降血脂藥嗎？玥亮說藥：美國 FDA 及新藥申請局（NDAs）的數據表明，他汀類藥物無明顯的腎毒性，不會導致慢性腎臟疾病（CKD）。但由于腎功能不全患者容易發生他汀類藥物相關的不良反應，因此對于腎功能受損患者，如需要使用他汀類藥物，在醫生指導下推薦使用安全有效的劑量，并監測腎功能、肝酶、肌酶的變化。 16.患者：使用他汀類降血脂藥，會影響血糖嗎？玥亮說藥： 他汀類藥物增加新發糖尿病風險并可升高血糖，糖耐量異常者更容易發生他汀類相關的糖尿病，老年患者尤其明顯。使用他汀類藥物治療，新增糖尿病的風險遠低于其心血管獲益。對代謝綜合征尤其是進行強化他汀類治療者應密切隨訪，及時發現他汀類藥物導致的糖尿病。如果在他汀類治療過程中確診糖尿病，強調減輕體重，必要時服用降糖藥。 17.患者：使用他汀類藥物，需要注意避免那些藥物同時服用？玥亮說藥：與他汀類藥物合用導致不良反應增加的藥物有：大環內酯類抗生素（如紅霉素類、克拉霉素）、吡咯類抗真菌藥（如萘法唑酮、伊曲康唑）、利福平、貝特類（尤其是吉非貝齊）、環孢素、他莫昔芬、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、卡維地洛、西咪替丁、質子泵抑制劑、HIV 蛋白酶抑制劑等。此外，大量飲用西柚汁、酗酒等也增加發生肌病的風險。環孢素、膽汁酸鹽、硫酸鹽、甲狀腺素、甲氨蝶呤等影響有機陰離子轉運多肽 2（OATP2）介導的匹伐他汀轉運，應避免與匹伐他汀合用。 |
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