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四（一）憑脈用藥脈弦： 提示有肝氣不舒、肝郁氣滯之證。 此時若脈弦細，提示腎水不足，水不涵木，治療不可急于舒肝。 舒肝藥諸如柴胡、郁金、香附等，多性辛，有散性，易傷陰血。 治療宜以滋腎水為主，可藥用天冬、熟地黃、墨旱蓮、桑椹、女貞子、枸杞子等養陰， 待脈現滑象，提示陰血漸復，再行舒肝之法。 病程長者或見脈滑數： 柴松巖經驗，此脈象與病證不符。卵巢早衰閉經多年，病程較長，多為腎陰不足，沖任血海空虛，按一般規律脈多沉細。 若見脈滑數，有時并非血海充實兼有內熱之象，實為陰血不足，虛陽浮越之證。故 當治以養血斂陰之法，藥用山萸肉、白芍等斂陰之品以制陽，并可佐枳殼行氣防斂性太過。 脈沉細：提示血海匱乏。 臨證用藥盡量不用活血、破血藥，以防加重血海損傷。 經治療后脈象活躍出現滑脈時，可予益腎養血、行氣活血之法治療，促進血海恢復。 脈細弱無力： 提示先天稟賦不足，或后天傷損較重，臟氣虛衰，血氣不足。 此類患者即或有抑郁、焦躁病史，亦不宜濫用滋補。 常藥用女貞子、菟絲子、杜仲、北沙參、阿膠珠、當歸、月季花、合歡皮等輕補緩調，以待血氣恢復。 初診時脈象沉細無力，經過治療后轉為滑而有力，情緒穩定，諸癥緩解：提示血海漸充實。可結合基礎體溫、激素水平及B超檢查結果，適當加用 月季花、蘇木等行氣活血通經之品。 （二）辨舌用藥舌紅： 提示為肝腎陰虛、血海伏熱。 考慮到已診斷為卵巢早衰病者，血海已近枯竭之態。 此時治療，除需重補陰血之外，尚需佐用清心火之品，如蓮子心、炒梔子等。 舌淡：提示陰損及陽。 卵巢早衰多存在沖任血海空虛而有腎陰不足之病機。 臨證時，不可見舌淡，僅辨陽虛之證而一味重用溫腎助陽之品，如仙茅、淫羊藿、鹿胎膏、巴戟天。 宜在養陰基礎之上施溫腎之法，溫腎不可太過，以平和為要，常用菟絲子、杜仲、續斷，補而不燥。 舌肥、苔白干：提示胃熱傷陰。 藥用蘆根、荷葉清胃熱。卵巢早衰閉經多年患者不宜多用苦寒太過之品，以免傷陰之弊。 舌嫩：提示脾氣不足。 藥用白術、續斷健脾補腎，同時可用桂枝2～3g，加強氣化功能。 見舌嫩暗，有云霧狀瘀斑，提示陰陽兩虛夾瘀。 補陰養血同時需注意加強氣化作用。 舌嫩存脾氣不足病機，健脾補腎之時，又不可太過溫補，如桂圓肉，用之恐其太熱，可佐以地骨皮清虛熱。 舌肥嫩，若見苔厚，提示脾氣虛，運化不利，水濕內停。 因氣虛之同時又有濕邪，治療不可用寒涼藥、活血藥、滋補藥，應先健脾祛濕，藥用 太子參、炒白術等補氣藥之同時，加澤瀉、冬瓜皮利水濕。 若祛濕而又不宜太“動”，可用茯苓健脾滲濕。 舌苔黃：提示腎虛兼有濕熱。 可藥用車前子、生麥芽加菟絲子。 車前子清熱利濕同時兼具補腎之功；生麥芽消食化濁；菟絲子補肝腎，溫而不燥。 舌暗：提示或為陰血不足，或為有瘀。 可在養血同時酌加血分藥，養血化瘀。 養血可用熟地黃、阿膠、何首烏、當歸； 化瘀可用丹參、川芎、桃仁、郁金、月季花、蘇木、三棱。 舌苔厚：提示濕濁內阻之證。 卵巢早衰多為腎精虧虛，常法從滋補肝腎。 滋陰養血藥黏膩滯濁，常有礙氣機運化，易生痰濕，加重濕濁阻絡之證。 故治療不可急于滋補肝腎，應先著重除去濕濁。 柴松巖喜用生麥芽、大腹皮化濕濁。生麥芽具通性，化積同時有通乳作用，因而柴松巖認為其或有一定程度調整女性內分泌之功效。大腹皮可去浮苔，同時具理氣之性。 若見舌苔黃厚，提示濕濁化熱，可選用茵陳、白扁豆，清熱利濕化濁。 若見舌暗、苔黃厚，提示痰濕瘀阻較重，可藥用茵陳、澤蘭清熱化濕，同時行腸胃之滯，兼可化瘀。 若兼見唇黑，提示脾經有瘀、熱，本可用知母養陰清熱，因為苔白厚，提示陽明濕濁，知母滋膩，或更易生濁，則此時應改用槐花、丹參清陽明濁熱，涼血活血。 舌苔白膩： 提示有濕濁。治療仍宜先行化濕之法——先去濕濁之“外衣”。可藥用冬瓜皮、萊菔子、香薷、大腹皮化濕濁。 卵巢早衰臨床已見舌苔厚、舌苔白膩之時，熟地黃、女貞子、墨旱蓮等養陰滋膩之品不宜再用。 舌紅少苔：提示陰傷較重已生內熱，可行滋陰清熱之法。 柴松巖喜用知母。知母，味苦、性寒，入肺、胃、腎經。功效清熱瀉火、滋陰潤燥、止渴除煩。《本草綱目》曰“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金瀉火，乃二經氣分藥也”。 柴松巖認為： 知母清熱兼具養陰之功，可用其養中焦之陰。知母養陰作用較強，但性膩，無動性，守而不走。用之最好配以茯苓健脾滲濕，二者相得益彰。 舌瘦小無苔：提示脾腎功能不足。 治療應陰陽雙補。柴松巖觀點：從腎入手，肝氣方可舒展。 藥用黃精、枸杞子、玉竹等養陰；阿膠、熟地黃、何首烏等補血；茯苓健脾益氣；肉桂溫通。 舌苔黏膩：提示濕濁內蘊，治療應化濁燥濕。可藥用砂仁、半夏。但考慮半夏其性味辛溫而燥，卵巢早衰患者多陰血不足，溫散之品易耗傷陰血，故以慎用為佳。 柴松巖喜用砂仁，暑熱季節或可酌加荷葉，或茵陳配白扁豆。短期用藥者，可藥用香薷，并配伍荷葉佐制香薷之散性。 下焦濕熱者，可藥用大腹皮、槐花。 （三）據癥用藥 四末不溫： 卵巢早衰患者因氣血不能外達于四末而常見此癥，不能辨為陽虛之證。 《本草正義》云萆薢“性能流通脈”，《本經》云萆薢可“宣通百脈”，柴松巖云萆薢“可走四肢”，故用萆薢宣通氣血，同時佐用桂枝，溫通血脈。 便秘：方用瓜蔞、枳殼理氣通便。 對于不能及時復診者，如一月一次復診者，因難以及時調整方藥，為免因理氣通便過度損傷陰液，應考慮養陰血以潤腸。 常藥用當歸、熟地黃。當歸苦干質潤，養血活血同時具潤腸通便之性，《本草綱目》曰其“潤腸胃筋骨皮膚”。熟地黃甘、溫，質地柔潤，滋補陰精的同時，亦可潤腸通便，《本草從新》曰其“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰……治產后臍腹急疼，感證陰虧，無汗便秘”。 面色晦暗、肥胖、肌肉松弛、舌肥淡嫩： 提示陽明脈過早衰于上。陽氣不足，無以外達，故見面色晦暗；脾主統攝，主肌肉，脾虛統攝無權，則見肌肉松弛；脾虛運化不利，水濕停滯，故見面浮肢腫、肥胖。 舌象多見肥淡嫩。 治以溫脾補腎，常藥用菟絲子、杜仲、白術、續斷、茯苓、益智仁、覆盆子、太子參、山藥、黃芪等。 喑啞、口干、舌瘦：提示陰血不足。 陰血耗傷過度，津液不能上承，則見喑啞、口干。 舌瘦，提示氣血不足。 治以滋陰養血，常藥用女貞子、石斛、百合、玉竹、枸杞子、墨旱蓮、桑椹、北沙參、黃精、熟地黃、何首烏、白芍、當歸、阿膠、生麥芽等。 情緒緊張、壓抑： 卵巢早衰日久，多見患者肝氣不舒，情志不暢。可在治療用藥同時，佐以舒肝解郁之法，常藥用合歡皮、綠萼梅、玫瑰花、月季花、郁金、柴胡等。 子宮內膜薄： 子宮內膜厚薄之程度，是天癸是否充實的標志之一，亦是沖任血海充盈與否的標志之一。 子宮內膜薄，提示天癸枯竭，血海不足。 柴松巖經驗，此時應藥用女貞子、石斛、百合、玉竹、枸杞子、墨旱蓮、桑椹、北沙參、黃精、熟地黃、何首烏、白芍、當歸、阿膠等滋陰養血，填充血海。 同時，常佐用瞿麥。瞿麥體輕中空，宣通降利，《本草蒙筌》云其“降也，陽中微陰”，《本草匯言》稱其為“沉而下降之藥”。 降利，提示瞿麥有走下之性； 宣通，表明其可通心經而利血脈。故臨證可用其活血調經而治血瘀閉經。 此時用瞿麥，一藥多效： 一則以瞿麥引滋陰養血藥下行； 二則瞿麥具通利之性可除濕滯； 三則瞿麥又可佐制滋陰藥之膩性。 （四）審因用藥減肥過度： 由臨床問診發現，部分卵巢早衰患者閉經發生于過度節食減肥之后，由此推斷過度節食減肥或為卵巢早衰發病原因之一。 柴松巖認為，此為“二陽致病”病機。 “二陽”（足陽明胃、手陽明大腸）功能正常與否，影響女性月經生理與生殖功能。胃主受納、腐熟水谷，為氣血生化之源，所化生之氣血為胞宮經、孕、乳所必需，胃中水谷之氣盛，則沖脈、任脈氣血充盛，為胞宮的功能提供物質基礎。若節食減肥，胃受納不足，氣血生化之源匱乏，沖脈隸于陽明，陽明經腑之氣血虛則無余以下注血海，血海不足， 則致月經量少、月經后期，甚至經水早絕。 治療時應注意： ①補養心氣，藥用浮小麥，取五行相生“火生土”之意，通過養心氣以健脾土； ②補脾益氣，藥用茯苓、白術； ③補胃陰，藥用知母、玉竹； ④如患者形體瘦弱，即使納差，亦不可用消導藥，如生麥芽； ⑤此時活血可選澤蘭，活血同時入脾助運，較茜草、蘇木更宜。 有多次流產史，脈沉細無力： 流產過程耗傷氣血。這種情況，治療不能急于溫動，溫燥之品更易耗傷氣血。應法從益氣養血，以養為主，待氣血充盛，血海充盈，再施溫動之法。 宮腹腔手術后： ①宮腹腔手術過程或可致邪熱侵襲胞宮，感受毒熱之邪，術后應注意清解余熱、余毒，藥用金銀花、生甘草、地丁、連翹、蒲公英等； ②術中毒邪侵襲可致術后宮腔、腹腔粘連，術后應注意化瘀散結，藥用夏枯草、茜草炭、三七粉等； ③宮腹腔手術可致沖任損傷，術后注意顧護沖任腎氣，常藥用菟絲子、杜仲，以維護卵巢功能。 試管嬰兒失敗后： 試管嬰兒失敗后，患者多身心受損，情緒低落，此時治療應先注重舒肝解郁，調理情志，不可急于補腎。可藥用柴胡、郁金、月季花、綠萼梅、合歡皮等。 五、不同基礎體溫狀態之用藥原則 基礎體溫的變化，是女性生殖生理腎氣-天癸-沖任-胞宮軸陰陽消長、轉化的客觀反映，是女性機體陰陽氣血改變的外在表現。基礎體溫的產生機制，古人不曾論及。現代中醫學有觀點認為，成年女性基礎體溫隨不同生理周期而改變，乃由陰陽、氣血之消長、轉化，氤氳之氣熏蒸于膚使然。基礎體溫的變化，在一定程度上反映了血海充盈、腎氣旺盛之程度，為中醫學了解女性機體陰陽氣血之變化，提供了相應的客觀依據。 基礎體溫基線偏高者： 臨床見卵巢早衰基礎體溫基線偏高時，多見患者舌暗紅，脈沉細。 此時可能存在導致基礎體溫基線高的病理機制有二： 陰血不足，陰虛內熱； 血脈瘀滯，瘀而化熱。 臨證遇此情況，柴松巖常以熟地黃、桃仁二藥配伍，補陰斂陽，清瘀熱，降低基礎體溫基線，每每見效。以熟地黃重補陰血，滋腎陰而斂虛陽。桃仁味苦，性平，不寒不熱，入肝經，善入血分，能散瘀血、活死血、破癥積。基礎體溫有上升趨勢： 卵巢早衰患者經治療，基礎體溫有上升趨勢，癥見帶下量多，少腹墜脹，脈有滑象，提示陰血已見充盈，可適時施以溫陽之法。 藥用桂圓肉滋養氣血，溫動血脈。用之防其溫動之性，佐用白芍，斂其動性以護衛血海。 卵巢早衰經治恢復自然月經，基礎體溫單相再次上升： 可乘勢予養血藥用至10天，或有助基礎體溫持續上升以維持黃體期，血海充實有續。 基礎體溫持續單相，脈沉細、無滑象，癥見閉經、心慌、失眠： 提示除血海不足，亦有心脾不足之證。 此時治療當以養血補心氣填精之法為主，常用藥物熟地黃、女貞子、枸杞子、白芍、阿膠珠、浮小麥、丹參、何首烏等。 此階段若急于施溫腎助陽之法，破血行血，則有急功近利之弊。 基礎體溫單相，脈現滑象： 提示血海尚充，適時行溫腎助陽、活血通絡之法，填充血海、補益腎氣，以期促進基礎體溫上升之勢，促進排卵之效。 方中可入巴戟天、肉桂、蛇床子、烏藥等，或有助溫腎助陽之力。 基礎體溫已上升： 一定意義上提示血海充盛，陰盛陽生，患者已排卵。 此時治療則以溫腎固沖之法為主，常用藥物墨旱蓮、覆盆子、杜仲、菟絲子等。 基礎體溫已至高溫相，隨后已有下降趨勢： 此時如患者在避孕中，則應因勢利導，在辨證基礎上，施以活血調經之法，常用藥物川芎、益母草、當歸、香附、蘇木等。 月經后基礎體溫過早上升，低溫期過短： 提示陰血不足，法從滋陰養血固沖，藥用熟地黃、山茱萸、白芍、阿膠等。 鄒羿整理 |
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