骶骨及骨盆固定，脊柱外科醫生必須掌握的手術技術！

神農訣 2021-03-02

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S1椎弓根螺釘進釘點位于L5~S1關節突關節中點的外下方，于此處磨除皮質骨，在透視或CT導航下，向骶骨岬方向制備釘道，徒手使用Lenke椎弓根探子前進至骶骨岬處皮質骨，然后用錘子敲擊、穿透前方皮質骨。選取螺釘長度以剛穿過前方皮質最佳。置釘前絲攻至前緣皮質，可以有效防止螺釘滑移。也可以采取微創入路植入S1椎弓根螺釘。腰骶椎皮質骨螺釘釘道方向與椎弓根螺釘不同，其進釘點更偏內，釘道向外走行。皮質骨螺釘的優勢包括不需更多剝離外側軟組織、減少術后疼痛。另外，由于釘道向外走行，穿透內側皮質發生神經根損傷的風險降低。

S1椎弓根形態寬大皮質骨不足，易導致螺釘把持力不足。所以，行長節段固定融合術時，若遠端終止于S1，常由于S1螺釘把持力差發生內固定失敗。S1 螺釘的平均長度男性為49.7mm，女性為46.9mm。為增強螺釘把持力，術中盡可能使S1螺釘穿透前緣皮質以達到三皮質固定，以增強力學穩定性。然而，即使如此固定，長節段融合遠端固定到S1，術后內固定失敗發生率仍高達44%。

一、髂骨釘：

通常，我們會在中線外側深筋膜淺層另行切口切開深筋膜，顯露髂后上棘的髂骨釘進釘點。為避免術后釘尾切跡過高引起不適，髂骨釘進釘點多選在髂后上棘下方（腹側）、骶骨上方、髂骨內緣。去除局部肌肉韌帶后，用咬骨鉗或磨鉆去除髂后上棘部分骨質，顯露進釘點。釘道方向由髂后上棘指向髂前下棘，尾傾20°~45°、外傾30°~45°。使用髂骨探子，在髂骨內外板之間，沿松質骨逐漸向前推進。螺釘需位于坐骨切跡上方，可以輔助術中閉孔出口位透視，確保釘道不穿透“淚滴”。

如果術前計劃同側植入2枚髂骨釘，置首釘時要為第二枚釘螺釘預留出足夠空間，可在術中透視或CT導航下完成置釘。坐骨大切跡上方約 1 cm的髖臼上區骨皮質最厚，此處螺釘把持力最強，可通過術中側位透視，將螺釘植入該區域。髂骨螺釘的長度可以達到100 mm。通過閉孔斜位透視，可以觀察坐骨大切跡上方的皮質骨區（淚滴）；通過髂骨斜位透視，可以清晰顯示坐骨大切跡巴。如技術允許，還可以采用微創入路植入髂骨釘。

同骶骨螺釘相比，髂骨釘有明顯的生物力學優勢：首先，在冠狀面上，相比于近端螺釘，髂骨釘向兩側走行；其次，髂骨釘長度更長，可止于骨盆軸的前方。生物力學優勢使髂骨釘可以更有效地預防假關節形成及遠端內固定失敗，我們傾向于雙側髂骨釘固定。盡管單側髂骨釘也可以提供足夠的把持力、提高臨床療效，但是在預防假關節方面，單側置釘是否與雙側置釘相當，仍需長期隨訪觀察。

二、S2AI螺釘

S2AI螺釘釘道位于S2和髂前下棘之間。進釘點位于S1骶孔外側2~4mm，下方2~8mm，位于骶骨翼背側，在S1骶孔和骶2骶孔外緣連線中點。釘道指向髂前下棘，術中徒手置釘時，可觸摸股骨大轉子作為標志進釘。選取進釘點后，用2.5mm鉆頭攻道，方向為外傾40°，尾傾20°~30°。正位透視觀察骨盆和坐骨大切跡，鉆頭穿過骶髂關節，在坐骨大切跡上方20mm內，指向髂前下棘。穿過骶髂關節后，換為更粗的3.2 mm鉆頭繼續攻道，以免穿過坐骨大切跡上方皮質骨區時折斷2.5mm鉆頭。此時，為防止穿透皮質進入盆腔，可以行閉孔斜位透視（尾傾30°、外傾30°透視），確保鉆頭沒有穿破“淚滴”。S2AI螺釘最常用的型號為9mmx90mm。同樣，S2AI螺釘也可以在影像學引導下采取微創入路植入。

同傳統髂骨螺釘相比較，S2AI螺釘優勢明顯，避免在髂后上棘進釘，減少釘尾突兀，易于和近端螺釘連接（圖1）。這是由于其進釘點偏向內側，與近端椎弓根螺釘在同一縱線，可使用固定棒直接連接，不需要連接器，減少了松動的風險。S2AI螺釘穿過骶髂關節，與傳統髂骨螺釘相比，皮質骨把持更多。但是，其釘道也不同程度的損傷骶髂關節。