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微創治療骨盆以及髖臼骨折具有明顯優勢，如經皮螺釘固定具有縮小手術切口、減少術中出血以及降低切口相關并發癥發生率等優點。要想使骨折完全復位以及安全準確的置入螺釘，主刀醫生必須對不同方位透視圖像了然于胸。 但是，骨盆內的解剖結構非常復雜，解讀透視圖像以及螺釘置入頗富挑戰性。目前 3 維計算機導航的應用減少了手術難度，但是 2 維透視圖像依舊是骨科醫生置入螺釘的基本輔助方法。 針對此種情況，華中科技大學同濟醫院易成臘等學者進行了文獻檢索，系統闡述了骨盆以及髖臼骨折中常用的螺釘置入技術；并對髂骨、恥骨支、坐骨以及骶髂關節的螺釘置入進行詳細的講解。 術前影像學評估 一般采用正位、出口位以及入口位平片對骨盆骨折情況進行評估。正位片有助了解骨折的總體情況；入口位片用于評估骨盆環的前后移位、髂骨向內旋轉以及骶骨的壓縮性損傷；出口位片用于觀察骨盆一側的垂直移位或旋轉移位、骶骨以及骶孔的情況。 骨盆入口位片拍攝時球管向頭端傾斜 45°；骨盆出口位片拍攝時球管向尾端傾斜 45°。Ricci 等學者利用矢狀位 CT 掃描重建圖像尋找透視的最佳方位。他們發現觀察骶 1 前面的最佳體位為尾端傾斜 21°。在出口位為使射線垂直于骶 1 椎體，需向頭端傾斜 63°；而垂直于骶 2，則需向頭端傾斜 57°。 未進行 CT 掃描重建不能評估骶骨傾斜角時，他們建議入口位片向頭端傾斜 25°，出口位片向尾端傾斜 60°，從而能夠對骨盆后方的骨性結構進行評估。 一般采用正位片和 2 個 Judet 位片評價髖臼骨折。閉孔出口及入口位片有助于對骨折情況進行更加詳細的評估。 軸向冠狀位及矢狀位 CT 掃描有助于進一步了解骨盆后環的骨折以及髖臼的骨折。另外，3 維 CT 掃描重建有助于評估復雜的骨盆及髖臼骨折。 術前定位和透視 術前必須確保術中透視能夠找到關鍵的影像學標記從而安全的置入螺釘。術前應對骨折床進行調整，以滿足術中透視的需要。假如胃腸道口服造影劑顯像或腸內積氣過多影響透視，則應延遲手術。應避免使用一氧化氮麻醉，因為該麻醉方式可加重腸內積氣。 使用 12 英寸的影像倍增管可獲得最大的透視區域。在多數情況下可同時觀察骨盆的兩側，從而有助于評估骨折復位以及骨盆兩側的對稱情況。將影像倍增管靠近患者同樣可以增大透視區域。 過度肥胖患者的透視尤為困難，術前需考慮手術床的承重極限和透視孔間距（大多數 C 臂的間距為 31 英寸）。在一些情況下，可移動腹部脂肪層改善透視效果，但需注意皮膚剪切傷。 Miller 等學者發現，如 CT 掃描側位圖不能顯示骶骨，那么術中側位透視不能顯示骶骨的幾率增加。此時需要外科醫生熟悉患者的骨盆解剖，能夠在無側位透視圖像的情況下安全的置入螺釘。 骨盆及髖臼骨折患者的手術需要透射線的手術床。理想的手術床應該能夠進行各種軸向牽引，且透視不受影響。透視顯示器應該放在術者方便看到的位置，一般放在手術床的另一側。根據骨折的部位和手術計劃，患者可仰臥位、俯臥位或側臥位。 根據患者骨盆解剖形態，需對標準透視進行相應的調整。在正位片的基礎上傾斜一定的角度后，獲得出口位和進口位片。旋轉 C 臂后，獲得髂斜位以及閉孔斜位片。旋轉并傾斜球管可獲得某些輔助位片，如聯孔出口位片可用于測定髖臼上外固定的螺釘骨通道。 髂翼鋼針固定 髂翼上鋼針外固定有多種方式（圖 1）。髂翼鋼針固定的方向通常由上至下，可用于骨盆骨折固定。盡管其操作簡單，但是如鋼針置入不準確會影響固定的穩定性。有學者建議使用透視增加鋼針置入的準確性；亦有學者主張進一步的切開，從而確定髂骨翼的走行。也可以通過將克氏針置于髂翼的內板來確定髂翼的走行。 鋼針的進針點位于髂前上棘后 3-4 cm、內外板中間的位置。在閉孔出口位時，射線剛好穿過髂翼內外板之間。因此閉孔出口位透視最能觀察外固定鋼針的位置（圖 2）。
肥胖患者置入鋼針較為困難。一些解剖標記可能無法觸及，因此需要透視識別或擴大切口。首選斜行切口，因為與橫行或豎形切口相比，該切口的延長相對更加容易。所用鉆頭應更長，可能需要鋼針套筒。為了防止由于軟組織撞擊造成皮膚損傷，在鋼針以及連接棒進皮處放置棉墊或泡沫墊。 髖臼上鋼針固定 從髂前下棘至髂后上棘的骨質密度較高，沿此方向置入鋼針較傳統鋼針置入有明顯的生物力學優勢。在閉孔出口位透視圖像上，鋼針周圍的骨質成淚滴狀。當淚滴的下緣恰好位于髖臼頂和坐骨大切跡時，即為標準的閉孔出口位片。另外，內側板骨質應為一條高密度線，且無第二密度影；內外側的骨皮質間隙應盡可能的小。 在閉孔出口位置入鋼針時，進針點應在淚滴的中央、距離髖臼關節面 2cm 以上，以避免鋼針誤入關節腔（圖 3A）。鋼針在骨內插入的過程中，應多次進行髂斜位透視，以觀察鋼針置入的深度以及其與坐骨大切跡上方的相對位置（圖 3B）。與距離坐骨大切跡應在 1-2cm 之間。 因為坐骨大切跡附近有臀上動脈和坐骨神經，禁忌將鋼針插入坐骨大切跡。在閉孔入口位，射線垂直于鋼針插入處的骨面，因此在此體位可以觀察到鋼針的全長。
LC-2 螺釘置入 髖臼上鋼針置入的骨性通道可用于固定 LC-2 型骨盆骨折的新月形骨片（圖 4）。按上述透視以及操作技術，置入特殊的空心螺釘。通過髂斜位或骨盆側位片，評估所需的螺釘長度。有時，新月形的骨折塊很小且位于骶髂關節的后方，可用骶髂螺釘將骨折塊固定到骶骨。
髂后上棘逆行螺釘置入 從髂后上棘至髂前下棘的骨質增厚區域同樣可用于髂后上棘螺釘置入。Matta 首先在骨盆以及髖臼手術中采用了該術式，現在已將該技術融入到 Galvestong 技術和脊柱骨盆固定。由骶骨骨折脫位引發的骶髂關節以及骨盆后環不穩，亦可采用該術式。 該螺釘置入的進針點位于髂后上棘的前下方。用咬骨鉗去除髂后上棘的骨質，從而避免明顯的突起。利用引導絲，在髂后上棘與髂前下棘間鉆孔。標準的鉆孔在水平面向外側成 15°角，在矢狀面向下成 30°角。 開始鉆孔后要進行多次骨盆側位透視，確保螺釘置入軌跡在坐骨切跡之上（5A）。標準的骨盆側位片上，兩側坐骨切跡完全重疊。該骨性通道周圍的骨質在閉孔出口位透視片上亦呈淚滴狀，可用于確定進針點以及螺釘的最終位置。假如螺釘突出到淚滴狀之外，那么螺釘就突破骨質了。 髂斜位透視可用于確定螺釘的深度和軌跡，髂入口位片可測量螺釘與坐骨大切跡的間距（圖 5C）。閉孔入口位片可用于檢查螺釘是否在內外側骨板之間，即是否穿透內側或外側骨質。
前柱螺釘置入 髓內釘使得恥骨上支的微創內固定成為可能，可選擇順行或逆行髓內釘固定。 Starr 等依據骨盆正位片，將恥骨上支骨折分為三類：I 類骨折位于閉孔的內側，III 類骨折位于閉孔的外側，II 類骨折位于閉孔區域。III 類骨折一般選擇順行髓內釘固定，I、II 類骨折選擇逆行髓內釘固定。 利用 Pfannenstiel 切口，逆行髓內釘在同側的恥骨結節處進針。對于肥胖的患者，由于其對側的大腿影響鉆孔，操作可能會比較困難。 順行髓內釘的進針點位于髖臼上方、臀中肌附著處，髖臼至髂骨翼的骨質增厚區域（圖 6）。通過閉孔出口位、髂入口位或骨盆入口位透視對螺釘的置入進行監測。閉孔出口位片用于避免螺釘穿入髖關節（7A）。髂入口位或骨盆入口位片用于避免引導絲穿透恥骨上支內側骨質（7B）。 此處的骨質較薄、髓腔較小，且周圍結構較為復雜，因此對螺釘置入的準確性要求較高（圖 8）。螺釘穿透內側以下側骨皮質后，可損傷閉孔血管神經以及死亡冠動脈吻合；如穿透前側及上側骨質，則可損傷股血管。
后柱螺釘置入 坐骨的三維結構較復雜，經皮置入螺釘的骨性通道較窄。可選擇逆行或順行螺釘置入。 順行螺釘置入利用髂腹股溝的側位切口，剝離附著于髂骨內側面的髂肌。在透視引導下，導絲在真假骨盆界線外側 1-2 cm 處向髖關節后緣方向插入，直至坐骨結節的骨皮質部分（圖 9、10）。由于骨盆的內面傾斜度較大，可在鉆孔時使用長套筒，減少開始鉆孔時的不穩。
逆行螺釘的進針時相對較為簡單，但是維持患者的體位較為麻煩，透視更加困難。用 2-3 個襯墊將骨盆抬高，患側下肢消毒并用無菌巾包裹。助手將下肢抬起使膝關節屈曲、髖關節外旋，從而松弛坐骨神經（圖 11）。找到坐骨結節，用導絲從坐骨結節中心向后柱方向鉆孔。 由于坐骨神經在坐骨結節外側經過，因此應極力避免在進針時偏向坐骨結節外側。采用髂斜位以及閉孔斜位透視引導導絲插入。下肢屈曲會對透視效果構成影響，此時應將髖關節略微伸展。水平線束側位透視片觀察導絲在后柱的穿出部位。
骶髂螺釘置入 經皮骶髂螺釘常用于增加骨盆后環的穩定性，具有固定牢固、出血少以及軟組織損傷小等優點。其適應癥為骶髂關節脫位、骶骨骨折以及伴有髂骨骨折的骶髂關節骨折脫位。由于骨盆后方結構較為復雜，不恰當的螺釘置入可能會損傷血管、腰骶神經根以及造成內固定失敗。熟悉骶骨上部解剖變異、準確的骨折復位和良好術中透視是正確置入螺釘的先決條件。 單純的骶髂關節脫位與骶骨骨折的固定有所區別，使用的螺釘長度和固定方向均不相同（圖 12）。對于單純的骶髂關節脫位來說，螺釘置入時應垂直于骶髂關節面。在矢狀位上，由后向前傾斜；在冠狀位上，稍向頭端傾斜。 對于骶骨骨折的患者，螺釘應垂直于骨折面。在冠狀位上，應于平行于骶 1 椎體上緣。對于單純骶髂脫位的病例，進針點偏向尾端且靠向后方；而對于骶骨骨折的患者，進針點偏向頭端且靠向前方。由于骶骨骨折較骶髂關節脫位更靠近中間，為達到穩固內固定，骶髂關節脫位患者所使用的螺釘更長。
骶髂關節骨折脫位患者所選用的螺釘取決于新月型骨折塊的大小。對于骨折塊較小的患者，可利用骶髂螺釘將骨折塊固定到骶骨。對于骨折塊較大的患者，則應使用 LC-2 螺釘將骨科塊固定在一起。 在大多數骨盆后環損傷的患者，一般將骶髂螺釘固定到骶 1 以增加穩定性。骶 2 允許螺釘置入的安全區較小，透視圖像更加復雜，神經根損傷的風險增加。但是有報道稱，49 例患者在骶 2 共置入 53 個螺釘，均未發生醫源性神經損傷，術后 CT 檢查顯示所有螺釘位置良好。在骶 1 螺釘置入受到限制時，骶 2 不失為安全有效的選擇。 骶骨形態變異成人中的發生率我 30%-58.1%，因此了解掌握這些變異對外科醫生來說至關重要。觀察骶骨變異應選擇出口位片，其特點包括：乳頭樣突起、橫向下斜的骶骨翼、以及 1、2 骶椎間殘留的椎間盤。在骶骨變異的患者，髂翼頂端平行于腰骶關節間隙而不是 L4-L5 椎間隙。 另外，第 1 骶神經孔不呈圓形。在 CT 掃描圖上骶骨岬成尖形，骶髂關節呈舌槽狀。與正常骶骨剛好相反，骶 1 椎體的骶髂螺釘骨性通道較窄且呈斜形；而骶 2 椎體的骨性通道區域較大，骶髂螺釘可穿透對側骶髂關節。
關于骶 1 椎體的骶髂螺釘骨性通道范圍的相關研究就多，這些研究對正常和變異骶骨均有涉及。通過對 13 例患者的測量，Noojin 等學者發現骶骨椎弓根骨性通道的平均高度為 27.76mm、平均寬度為 28.05mm；但是，椎弓根傾斜角度在變異骶骨與正常骶骨間差別較大。 有研究表明，盡管變異骶骨的椎弓根骨性通道區域較小，椎弓根傾斜度較大，但是幾乎所有的患者均能安全的置入骶髂螺釘。對于變異骶骨的患者，在骶 2 置入骶髂螺釘較骶 1 螺釘較為簡單。眾學者一直認為對于骨盆后環不穩的骶骨變異的患者，在骶 2 椎體能夠安全準確的置入骶髂螺釘。 通過出口位、入口位以及側位透視可對螺釘置入情況進行評估。上述三個體位透視的聯合應用有助于減少射線暴露以及降低誤置的發生率。通過對尸體標本研究，Hou 等學者評估骶椎椎弓根軸向透視對于引導骶髂螺釘置入的作用。后續 CT 掃描證實，所有螺釘均未突出至神經根通道或椎管。與傳統透視方法相比，該方法具有快捷、簡單、射線暴露減少以及更加安全等優點。 骨盆后方形態以及隊列變異可影響出口位及入口位透視。如前所述，Ricci 等學者建議拍攝入口位片時向頭端傾斜 25°、出口位片向尾端傾斜 60°，從而準確的顯示骨盆后方重要的相關骨性結構。 Ziran 等學者骨盆后方骨性結構與其透視圖像進行了一一對應。他們發現以傾斜 40°為標準進行出口位和入口位透視時，并不能充分的顯示相關骨性結構。他們認為，從正位向入口位方向旋轉球管直到不透射線的骶 1 和骶 2 椎間孔脊重合在一起，此時即為理想的入口位透視。 Wolinsky 等學者對尸體橫斷面的研究亦得出相似的結論。他們發現在標準入口位透視的基礎上再向頭端傾斜 6°-10°，有助于避免誤置。 確定正確的進針部位以及準確預測螺釘通道是準確置入螺釘的必要條件。術前需進行 CT 掃描及平片透視，確定是否存在影響螺釘置入的形態變異及發育不良，并依此評估螺釘通道及其安全范圍。禁忌在椎管腹側、第 1 骶椎的頭端進針。在出口位透視監測導絲軌跡以及其與骶 1 椎孔、骶骨上屆的相對位置關系（圖 14A）。 在理想出口位透視，恥骨聯合頭側應于骶 2 椎體重合在一起。入口位透視顯示導絲在上述兩個面的位置（14B）。在鉆孔的過程中，交替進行出口位和入口位透視，確保安全準確的置入螺釘。
結語 由于骨盆解剖結構復雜以及損傷形式多樣，骨盆和髖臼手術難度較大。螺釘誤置易引發醫源性神經血管損傷，誤入關節內可促進創傷后關節炎的發展。為避免誤置，外科醫生必須掌握正常以及變異后的骨盆結構、神經血管的位置、各種損傷的特點。為安全的置入螺釘，外科醫生必須熟悉術中透視影像的特點。 透視技術的進步，如三維透視技術和術中 CT 掃描，在減少射線暴露的同時，有助于增加螺釘置入的安全性。但是，為確保手術安全，外科醫生必須完全掌握 2 維透視圖像。 編輯：程培訓 骨哥提問： 慢性骨髓炎的手術指征是什么？ 歡迎關注「骨科時間」，回復「0911」，即可獲取答案。可搜索骨哥個人微信號 brotherbone 加為好友。另外，丁香園站友回復口令「綁定」還可獲取 5 個丁當哦。
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