LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)及其在骨盆髖臼骨折治療中的應(yīng)用

微創(chuàng)大勢(shì)，勢(shì)在必行!

不穩(wěn)定型骨盆與髖臼骨折的治療是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所面臨的一大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定手術(shù)在重建骨盆髖臼解剖及穩(wěn)定性的同時(shí)也為病人帶來(lái)較高的風(fēng)險(xiǎn)[1]，如失血、感染、神經(jīng)血管損傷、異位骨化等。好在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、影像設(shè)備及成像技術(shù)的進(jìn)步、創(chuàng)傷骨科醫(yī)師意識(shí)的轉(zhuǎn)變、微創(chuàng)診療技術(shù)的研發(fā)等使得骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為優(yōu)選方案[1-11]。

本文的目的在于向創(chuàng)傷骨科同道們推介一種并不廣為人知的骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)治療手段，即LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)。希望大家能夠推而廣之，在提高臨床技能水平的同時(shí)也造福了病人。

一、開(kāi)篇提問(wèn)

本人喜歡思考也總愛(ài)發(fā)問(wèn)。今天我就以一個(gè)問(wèn)題、一個(gè)病例作為開(kāi)篇“引玉之磚”。

一例88歲女性病人因摔傷導(dǎo)致右半骨盆疼痛、右髖活動(dòng)受限五天入院。其合并高血壓病及心律失常。化驗(yàn)顯示輕度貧血及低白蛋白，肝腎功能正常。彩超顯示心臟功能正常，雙下肢無(wú)靜脈血栓形成。影像檢查見(jiàn)圖1。入院診斷：骨盆骨折(OTA-61B2.3)：1.右側(cè)髂骨新月形骨折;2.右側(cè)恥骨上下支骨折。問(wèn)：如何治療?保守or手術(shù)?如手術(shù)，切開(kāi)or閉合?每人都有自己的答案。但通過(guò)本期的講解，相信大家會(huì)得出一個(gè)優(yōu)選答案。

圖1. 一例88歲女性骨盆骨折的影像資料。

二、 LC-II螺釘?shù)挠蓙?lái)

LC-II型螺釘來(lái)源于骨盆骨折的Young-Burgess分型[12](詳情請(qǐng)參閱文獻(xiàn)資料)。LC即是Lateral  Compression(即側(cè)方擠壓)的縮寫(xiě)，是導(dǎo)致骨盆骨折的諸多暴力中最為常見(jiàn)的一種【其余暴力類(lèi)型包括：1. 撕脫(avulsion)、直接打擊(direct  blow)、前后擠壓(anteroposterior compression, APC)、垂直剪切(vertical shear,  VS)和混合暴力(combined mechanism,  CM)等等】。微創(chuàng)治療理念催生了LC-II型骨盆骨折的經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)式，所置入的螺釘即LC-II螺釘[13]。(圖2)

圖2. LC-II螺釘由來(lái)(圖片引自《Rockwood & Green’s Fractures in Adults》6th  edition)。

三、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入手術(shù)所需透視像及其意義

1. 骨盆Teepee像

就像“骶椎側(cè)塊軸位像(sacral pedicle axial  view)”[14,15]之于S1骶髂螺釘那樣，骨盆Teepee像對(duì)于LC-II螺釘來(lái)說(shuō)是顯示其安全通道的軸向開(kāi)口的最優(yōu)透視像，可用于限定螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)(圖3)。目前，述及骨盆Teepee像的書(shū)籍[13]及文獻(xiàn)資料[16]少之又少，其中缺失該圖像的解剖學(xué)研究。

最近，蔡鴻敏等對(duì)骨盆Teepee像進(jìn)行了影像解剖學(xué)研究[17]。該研究結(jié)果顯示：
①骨盆Teepee像所示“水滴樣”或“圓錐形帳篷(即teepee)樣”區(qū)域?yàn)橥耆墓切越Y(jié)構(gòu)，可作為L(zhǎng)C-II螺釘或經(jīng)髂前下棘(anterior  inferior iliac spin,  AIIS)置釘?shù)墓桥柰夤潭躍chanz釘?shù)闹冕攨^(qū)域，其起自AIIS后外側(cè)骨皮質(zhì)，經(jīng)尾端、前方、外側(cè)到頭端、后方、內(nèi)側(cè)的指向，止于髂后上棘(posterior  superior iliac spine, PSIS)及髂后下棘(posterior inferior iliac spine,  PIIS)之間的骨皮質(zhì);
②其由一頂、一底及兩緣圍成，其頂由髂骨的內(nèi)板(形成其內(nèi)緣)及外板(形成其外緣)的骨皮質(zhì)相交形成，其底由坐骨大切跡(greater  sciatic notch, GSN)骨皮質(zhì)形成;
③其內(nèi)側(cè)、下部、后方總包含小部分骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac  joint，SIJ)及其所對(duì)應(yīng)的骶骨側(cè)骨質(zhì)(圖4)。成像方法：首先透視出患側(cè)閉孔斜位，然后在其基礎(chǔ)上施加一個(gè)骨盆出口位投射角度，最后進(jìn)行微調(diào)直至髖臼頂顯現(xiàn)規(guī)則的“水滴”或“圓錐形帳篷”。(圖3、4)。

圖3. 骨盆Teepee像。綠代表LC-II螺釘，紅代表其安全通道的界限(后同)。

圖4.  骨盆Teepee像的影像解剖學(xué)構(gòu)成。藍(lán)色區(qū)域?yàn)長(zhǎng)C-II螺釘?shù)陌踩珔^(qū)域，紅色區(qū)域?yàn)椤皌eepee”所包含的小部分SIJ骶骨側(cè)骨質(zhì)。(圖片引自蔡鴻敏，成傳德，吳學(xué)建，等.  骨盆Teepee像的影像解剖研究[J]. 中國(guó)骨傷, 2015, 28(5): 408-411)。

2. 髂骨斜位像

除了用于顯示髖臼的前壁、后柱，其還可以良好地顯示髖臼頂、GSN、髂前上棘(anterior superior iliac spine,  ASIS)、髂前下棘(anterior inferior iliac spine,  AIIS)、PSIS及PIIS(后兩者因同側(cè)骶骨側(cè)塊及SIJ的遮擋而需要仔細(xì)辨識(shí))，進(jìn)而可顯示螺釘安全通道的全長(zhǎng)，用于限定螺釘?shù)念^尾界限及前后界限。成像方法：在骨盆正位像的基礎(chǔ)上將射線(xiàn)向外呈45°(即垂直于髂骨翼)投射。(圖5)

圖5. 髂骨斜位像。

3. 髂骨入口位像

也有學(xué)者將之稱(chēng)為閉孔斜位入口位像[18]。此圖像可以良好地顯示SIJ及后部髂骨的內(nèi)外板、髂嵴(iliac crest,  IC)，用于限定螺釘?shù)膬?nèi)外界及后界。需要注意的是，因?yàn)镮C存在弧度，此圖像所顯示的螺釘安全通道的后界(即IC骨皮質(zhì))隨射線(xiàn)投照角度變化而變化，最終導(dǎo)致假陰性結(jié)果的出現(xiàn)，也就是盡管螺釘頭端位于髂骨后部?jī)?nèi)外板之間、IC之前，但螺釘卻已突破IC進(jìn)入軟組織而導(dǎo)致軟組織激惹。成像方法：在上述骨盆Teepee像的基礎(chǔ)上施加一個(gè)骨盆入口位投射角度。(圖6)

圖6. 髂骨入口位像。

4. 骨盆側(cè)位像

此圖像也可以良好地顯示髖臼頂、GSN、ASIS、AIIS、PSIS及PIIS，進(jìn)而可顯示螺釘安全通道的全長(zhǎng)。因PSIS、PIIS不受骶骨及SIJ的遮蔽而可更好地顯示螺釘安全通道的后界。此圖像用于限定螺釘?shù)念^尾界限及前后界限，防止內(nèi)固定物過(guò)長(zhǎng)或置入過(guò)深導(dǎo)致軟組織激惹。可根據(jù)具體情況而應(yīng)用，并非必須。成像方法：射線(xiàn)自骨盆側(cè)方投照，將雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及坐骨大切跡完全重疊。(圖7)

圖7. 骨盆側(cè)位像。

四、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)

最近蔡鴻敏等發(fā)表論文專(zhuān)門(mén)敘述了LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)[19]。現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1. 基本需求

①C臂;②透射線(xiàn)的手術(shù)床;③無(wú)螺紋的空心釘導(dǎo)針(可用克氏針替代);④無(wú)菌亞甲藍(lán)注射液或標(biāo)記筆。

2. 置釘前的準(zhǔn)備

全麻。平臥。常規(guī)消毒鋪巾。觸診并應(yīng)用亞甲藍(lán)標(biāo)記ASIS、AIIS等體表解剖標(biāo)志而利于術(shù)區(qū)的定位。如骨折無(wú)移位或輕微移位而無(wú)需復(fù)位操作，則先分別透視出上述骨盆Teepee位、髂骨斜位及髂骨入口位像并標(biāo)記與各圖像相對(duì)應(yīng)的C臂主機(jī)于地面的位置、記錄各相應(yīng)的C臂擺設(shè)角度以利于重復(fù)透視及保持圖像的一致性。

3. 置釘操作步驟

(1)確定進(jìn)針點(diǎn)  透視出患側(cè)骨盆Teepee像。兩枚克氏針十字交叉放置于術(shù)區(qū)(AIIS尖部稍偏外側(cè))并調(diào)整，直至其交點(diǎn)正好位于Teepee像上“水滴”或“圓錐形帳篷”的中點(diǎn)(擬置入一枚螺釘時(shí))或中點(diǎn)的稍尾端(擬置入兩枚螺釘時(shí))。應(yīng)用亞甲藍(lán)標(biāo)記克氏針交點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的皮膚。于上述皮膚進(jìn)針點(diǎn)做一長(zhǎng)約1.0cm切口并鈍性分離至AIIS。(圖8)

圖8. 確定進(jìn)針點(diǎn)。

(2)置入導(dǎo)針  沿上述切口置入一枚無(wú)螺紋的空心釘導(dǎo)針至AIIS骨質(zhì)。在骨盆Teepee像上確定針尖在“水滴”或“圓錐形帳篷”內(nèi)的位置良好后將導(dǎo)針輕淺打入骨質(zhì)，然后盡可能將導(dǎo)針調(diào)整成點(diǎn)狀后再繼續(xù)打入骨內(nèi)(可保證導(dǎo)針沿安全通道的長(zhǎng)軸行進(jìn)而不會(huì)突破其周?chē)琴|(zhì))(徒手操作時(shí)往往極難實(shí)現(xiàn))。注意導(dǎo)針應(yīng)避開(kāi)安全區(qū)域的內(nèi)下方以免置入過(guò)長(zhǎng)時(shí)突入SIJ[17]。(圖9)

圖9. 置入導(dǎo)針。

(3)導(dǎo)針入位  如導(dǎo)針被成功地調(diào)整并維持成點(diǎn)狀，則透視患側(cè)的髂骨斜位像并在其監(jiān)視下將導(dǎo)針打過(guò)骨折端至一定長(zhǎng)度(避免超出髂骨后部即PSIS、PIIS骨皮質(zhì)以免突入軟組織內(nèi))，此時(shí)導(dǎo)針必定位于髂窩薄弱骨質(zhì)的尾端，GSN及髖臼頭端。如未能將導(dǎo)針調(diào)整成圓點(diǎn)，盡管在髂骨斜位上其位置良好，仍需要追加透視患側(cè)髂骨入口位像以確定其位于后部髂骨的內(nèi)外板之間、IC之前進(jìn)而避免其突入軟組織及SIJ內(nèi)。(圖10)

圖10. 導(dǎo)針入位。

間接判斷導(dǎo)針位置的聽(tīng)覺(jué)反饋法：輕柔地錘擊(而非鉆入)導(dǎo)針。如操作過(guò)程中所反饋的聲音的音調(diào)較為低沉則表示導(dǎo)針在松質(zhì)骨內(nèi)行進(jìn)。反之，如音調(diào)突轉(zhuǎn)高亢則表示導(dǎo)針尖由內(nèi)而外地撞擊骨皮質(zhì)(包括髂骨內(nèi)外板、IC、GSN的骨皮質(zhì)，髖臼及SIJ軟骨下骨)此時(shí)需要透視核查。此法可有效地減少放射線(xiàn)暴露，亦可用于骶髂螺釘、恥骨上支螺釘?shù)闹萌胧中g(shù)。

(4)置入螺釘  在上述透視像監(jiān)視下確定導(dǎo)針位置良好且長(zhǎng)度合適后依次沿導(dǎo)針測(cè)深、鉆孔、攻絲、擰入螺釘，拔除導(dǎo)針，沖洗、縫合及包扎切口。通常，為增強(qiáng)固定效果而需要置入兩枚LC-II螺釘。建議在Teepee像上同時(shí)調(diào)整并置入兩枚導(dǎo)針以提高手術(shù)效率及減少放射線(xiàn)暴露。

4. 置釘?shù)男g(shù)后評(píng)估

一般情況下，骨盆入口位、髖臼的髂骨及閉孔斜位X線(xiàn)片可較好的評(píng)估LC-II螺釘?shù)奈恢谩Ｒ騎eepee像及髂骨入口位像的獲取可能需要對(duì)X線(xiàn)投射角度進(jìn)行多次調(diào)整而放射線(xiàn)暴露較多，故不建議術(shù)后拍攝。CT可良好地評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及螺釘固定情況。當(dāng)然，骨盆、髖臼骨折的復(fù)位情況還需要拍攝其他(正位、出口位等)X線(xiàn)片。

五、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入術(shù)的適應(yīng)證及優(yōu)勢(shì)

LC-II螺釘?shù)闹冕攨^(qū)域?yàn)榍昂筘灤墓堑耐耆切越Y(jié)構(gòu)(圖4)，而且通過(guò)上述置釘技術(shù)可將LC-II螺釘貫通置釘通道的全程，所以L(fǎng)C-II螺釘可以治療：
①LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折;
②髖臼的高位前柱骨折(即OTA-62A3.2);
③髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部;
④因LC-II型螺釘與經(jīng)AIIS置釘?shù)墓桥柰夤潭艿腟chanz螺釘?shù)闹冕攨^(qū)域相同，故此技術(shù)同樣適用于上述骨盆外固定架Schanz螺釘?shù)慕?jīng)皮置入。

此技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)而利于加快康復(fù)進(jìn)程、降低并發(fā)癥、減輕病人負(fù)擔(dān)等。另外，LC-II螺釘?shù)奈挥诠莾?nèi)的行程與軀干至髖關(guān)節(jié)的力量傳導(dǎo)路線(xiàn)相一致[20](類(lèi)似于髓內(nèi)釘位于長(zhǎng)管狀骨內(nèi)所實(shí)現(xiàn)的中心性固定)進(jìn)而使得其具有良好的生物力學(xué)效應(yīng)。

六、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)在骨盆髖臼骨折治療中的應(yīng)用示例

1. 用于治療LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折

病例1：即本文第一部分所述病例。術(shù)前影像資料見(jiàn)圖1。術(shù)后影像資料見(jiàn)圖11。病人術(shù)后第一天即坐起活動(dòng)而有效地降低了臥床并發(fā)癥。此處給出開(kāi)篇問(wèn)題的答案。

圖11. LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)用于治療LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折。

2. 用于治療髖臼高位前柱骨折(即OTA-62A3.2)

病例2：一例61歲男性病人，以高處墜落致右髖部疼痛活動(dòng)受限五天入院。入院診斷：右側(cè)髖臼骨折(OTA-62A3.2)。入院后第三天手術(shù)。術(shù)后第一天坐起并逐漸拄雙拐患側(cè)下肢平足負(fù)重下床活動(dòng)。術(shù)后第三天出院。術(shù)前及術(shù)后影像資料見(jiàn)圖12。

圖12. LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)用于治療髖臼高位前柱骨折(即OTA-62A3.2)。

3. 用于治療髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部

病例3：一例31歲男性病人，以高處墜落致右髖部疼痛活動(dòng)受限兩天入院。入院診斷：右側(cè)髖臼骨折(OTA-62C1.2)。經(jīng)髂腹股溝入路(ilioinguinal  approach)顯露骨折。先復(fù)位雙柱骨折的高位前柱骨折部至主體骨并經(jīng)皮置入兩枚LC-II螺釘固定，然后應(yīng)用Matta鉗夾持復(fù)位后柱骨折部并經(jīng)主體骨及復(fù)位后的高位前柱應(yīng)用兩枚螺釘固定，最后應(yīng)用接骨板螺釘固定髖臼前柱的低位骨折部。術(shù)前及術(shù)后影像資料見(jiàn)圖13。

圖13. LC-II螺釘用于固定髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部。

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https://www.//html/video/2016/03/10/1457543977978.html

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附：LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)——手術(shù)視頻