|
股骨近端脆性骨折的治療應(yīng)遵循原則：骨折應(yīng)最好在24小時內(nèi)、盡快固定，避免翻修手術(shù)，盡可能恢復(fù)到患者的傷前功能，術(shù)后應(yīng)盡早負(fù)重。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典內(nèi)置物，但用髓內(nèi)釘治療的轉(zhuǎn)子間骨折的各種再手術(shù)率約 6%~14%，而對于老年人常見的脆性轉(zhuǎn)子間骨折、這一數(shù)字更高。 為了改善PFNA固定強(qiáng)度，并且讓脆性骨折的老年患者盡早負(fù)重，骨水泥（PMMA）增強(qiáng)固定技術(shù)出現(xiàn)，并且在較多的研究中表現(xiàn)出固定可靠,術(shù)后可早期負(fù)重,并發(fā)癥少的效果，下面是Neuerburg C等人報道的轉(zhuǎn)子間脆性骨折的PFNA骨水泥增強(qiáng)手術(shù)方法。 通過 PMMA 增強(qiáng)改善 PFNA 刀片的錨固，防止復(fù)位丟失和內(nèi)植物移位。在可以耐受的情況下立即活動并負(fù)重。
與骨水泥增強(qiáng)無關(guān)的風(fēng)險包括：
與骨水泥增強(qiáng)相關(guān)的風(fēng)險包括：
基本手術(shù)器械； PFNA套件包括螺旋刀片； 用于檢查是否穿透到髖關(guān)節(jié)內(nèi)的對比劑和注射器套件； 增強(qiáng)：創(chuàng)傷針套件、骨水泥套件和注射套件 術(shù)中透視設(shè)備（如果用長釘?shù)脑挘?/p> 全身或腰麻的選擇由麻醉師決定，也取決于患者的凝血狀態(tài)，但應(yīng)避免手術(shù)延誤。 牽引床上仰臥位，對側(cè)腿置于截石位，傷側(cè)足部放襯墊以防止壓傷，使用臂架將傷側(cè)手臂置于胸部上方（圖2）。 只有在解剖復(fù)位后才能開始進(jìn)釘程序。可能需要使用夾鉗、環(huán)扎術(shù)或鋼絲、Hohmann 牽開器、球釘推進(jìn)器或其他器械進(jìn)行切開復(fù)位。每個程序都應(yīng)盡可能微創(chuàng)。用克氏針有助于初步固定，而不會妨礙進(jìn)釘過程。 圖5 進(jìn)釘。用連接的插入手柄插入釘，可輕擊。應(yīng)通過透視檢查釘?shù)亩ㄎ唬源_定潛在的骨折移位。插入導(dǎo)絲的瞄準(zhǔn)臂與插入手柄相連，方便進(jìn)釘，并在之后獲得螺旋刀片的進(jìn)入點(diǎn)。 圖6 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 (31-A2.2) 的X片和導(dǎo)絲瞄準(zhǔn)裝置的圖示，該裝置可連接到瞄準(zhǔn)臂以確保 3.2 mm 導(dǎo)絲在股骨頭頸骨折塊中的定位。在這兩個視圖中，導(dǎo)絲應(yīng)位于股骨頭的中心并平行于股骨頸。必須特別注意不要過度插入導(dǎo)絲、刺穿股骨頭，因?yàn)檫@會導(dǎo)致無法進(jìn)行增強(qiáng)。 圖7 使用測量裝置測量穿孔刀片的長度。為了獲得正確的刀片長度，必須將保護(hù)套直接放置在股骨的外側(cè)皮質(zhì)。應(yīng)小心使用壓緊螺母，因?yàn)樘淄矊穷^施加的壓力太大會使插入手柄彎曲遠(yuǎn)離釘子。結(jié)果，金屬絲和刀片的插入不再由手柄和套筒精確引導(dǎo)。在骨質(zhì)疏松的骨中，不應(yīng)使用空心刀片鉸刀，因?yàn)檫@會對種植體錨固產(chǎn)生負(fù)面影響，并且是刀片切入髖關(guān)節(jié)的重要原因。在骨質(zhì)疏松骨中，短空心鉸刀應(yīng)僅用于打開外側(cè)皮質(zhì)。安裝在撞擊器上的穿孔刀片必須通過保護(hù)套插入股骨頸，并需要在充分完成股骨頭定位后鎖定。 圖8 移除撞擊器并將創(chuàng)傷針套件通過保護(hù)套插入刀片中。 （a,b）創(chuàng)傷針套件必須調(diào)整到刀片的長度。在增強(qiáng)PFNA之前，必須用大約 10ml水溶性造影劑，排除穿透到髖關(guān)節(jié)中。 （c）通常造影劑應(yīng)分布在股骨頭、骨折區(qū)和軟組織 。 （d）如果造影劑進(jìn)入關(guān)節(jié)腔并產(chǎn)生典型的關(guān)節(jié)造影，即“新月征”，不得使用骨水泥增強(qiáng)。
圖9（a）按說明書制備骨水泥。 （b）去除混合器內(nèi)的空氣后，將一個單向旋塞連接到混合器，用于填充注射器 。 （c）有兩個白色注射器裝滿了總共4ml的水泥，用于排出創(chuàng)傷針套件內(nèi)的空氣。 （d）因此，用兩個白色注射器將針頭套件沖洗到體外，直到從創(chuàng)傷針頭套件的尖端觀察到骨水泥。然后將側(cè)開口套管通過保護(hù)套管插入PFNA刀片中，并使用連接的注射器注入骨水泥。骨水泥需要頻繁的透視；如果注入水泥變得更加困難，則應(yīng)旋轉(zhuǎn)創(chuàng)傷針套件。創(chuàng)傷針套件手柄上的箭頭指示側(cè)開口的方向。
圖10 用長增強(qiáng) PFNA 釘釘后的術(shù)后X片顯示股骨頭中骨水泥的分布在前后視圖和側(cè)視圖 ( a, b ) 以及整個股骨 ( c ) 和股骨遠(yuǎn)端側(cè)視圖 ( d ) 的相關(guān)X片。根據(jù)生物力學(xué)，建議使用3~5ml骨水泥；不應(yīng)超過6ml。
圖11 ( a )當(dāng) PFNA 的增強(qiáng)完成后，PFNA 的遠(yuǎn)端鎖定通過瞄準(zhǔn)臂執(zhí)行，( b )或者在長釘?shù)那闆r下使用C臂機(jī) 。 ( d ) 使用增強(qiáng)的PFNA進(jìn)行最終重建示意圖。
盡可能早地，通常在手術(shù)后的第二天開始患者的坐位、直立和步行，并在可耐受的情況下進(jìn)行活動。 手術(shù)后出院后繼續(xù)使用低分子肝素 6 周。 預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥的骨科常規(guī)管理。 術(shù)后4個月和12個月隨訪。 骨折二級預(yù)防，包括根據(jù)指南進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。 |
|
|
