早讀 | 如何術(shù)中在透視下識別轉(zhuǎn)子間骨折主釘插入造成內(nèi)翻移位

何東生 2022-10-30 發(fā)布于江西

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在不穩(wěn)定骨及穩(wěn)定骨股骨粗隆骨折中廣泛使用髓內(nèi)(IM)裝置治療。頭部剪切是這些骨折最常見的并發(fā)癥，有3%的病例發(fā)生，占固定失敗的84%。切除風(fēng)險與不穩(wěn)定的骨折模式（基底頸骨折和復(fù)雜骨折）、非最佳的拉力螺釘定位和非解剖性復(fù)位密切相關(guān)。圖像放大、c臂機錯誤的位置、臀部的旋轉(zhuǎn)或屈曲、低質(zhì)量透視圖像都可能會導(dǎo)致殘留的畸形復(fù)位。

不良的內(nèi)翻復(fù)位，這被稱為“楔形效應(yīng)”。在這種情況下，特別是當(dāng)釘子穿過骨折間隙時，骨折被釘子近端分散，導(dǎo)致股骨干外移，股骨頭頸被推入內(nèi)翻位置。這種情況下拉力螺釘或螺旋葉片固定時，會出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，并導(dǎo)致增加尖頂距（TAD），增加了剪切的風(fēng)險。內(nèi)翻復(fù)位不良發(fā)生在小粗隆間骨折中占9%。

我們在術(shù)中定義了兩個透視標志來評估前后(AP)視圖中的內(nèi)翻或外翻：大轉(zhuǎn)子(GT)相對于股骨干(FS)的位置（圖1A），以及導(dǎo)絲或拉力螺旋刀片在頸部和股骨頭部的位置（上、中或下）。（圖1B）

圖1 A: 大轉(zhuǎn)子(GT)相對于股骨干(FS)的位置。B: 導(dǎo)絲或拉力螺旋螺旋刀片在頸部和股骨頭部的位置（上、中心或下）。C: 骨折解剖復(fù)位，螺旋葉片位于頸部和頭部下方，GT位于側(cè)軸上方（紅線：髓腔外側(cè)軸線）。

因為內(nèi)翻是頭頸將下內(nèi)側(cè)部分作為一個支點向內(nèi)傾斜的結(jié)果，當(dāng)GT是在髓內(nèi)管或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上時，而不是在股骨干髓腔外側(cè)軸線上，就可以判斷出內(nèi)翻。這些透視標志將被定義為“內(nèi)移的軸線”和“內(nèi)移的GT”標志。.（圖1A、1C和圖2）。當(dāng)髓內(nèi)釘?shù)膶?dǎo)絲進針點位于頸部下方，遠端位于頭部中心位置，也可以識別內(nèi)翻復(fù)位不良，導(dǎo)針與股骨頸的軸線交叉我們將其定義為“交叉線標志”。（圖2）

圖2 粗紅線：正常的“內(nèi)側(cè)軸線”；細紅線：“大轉(zhuǎn)子不良內(nèi)翻復(fù)位導(dǎo)致髓腔外側(cè)軸線內(nèi)移”。藍色箭頭：“內(nèi)翻的大轉(zhuǎn)子標志”。黃色線表示“交叉線標志”，導(dǎo)絲在頸部下方，在頭部為中心。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻復(fù)位不良的手術(shù)技術(shù)

手術(shù)采用標準技術(shù)進行（圖3）。如果在導(dǎo)針、刀片或釘子時觀察到內(nèi)翻復(fù)位不良，則將其移除。

然后，用點式復(fù)位鉗夾住股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)和股骨頸，在透視下復(fù)位。在股骨頸周圍插入點復(fù)位鉗時必須小心，以免損傷支持帶血管。一旦通過鉗夾實現(xiàn)復(fù)位并保持復(fù)位，就在進針點處進釘。

圖3 鉗夾復(fù)位避免醫(yī)源性內(nèi)翻復(fù)位不良

圖4 在最初復(fù)位骨折的插入主釘時，由于無意的醫(yī)源性內(nèi)翻移位導(dǎo)致的內(nèi)翻復(fù)位不良。我們可以看到在“內(nèi)移的GT符號”（藍色箭頭）和頭頸部組件的中心在頸部，但其尖端在頭部的上方（交叉線標志）。

許多因素與轉(zhuǎn)子骨折固定的結(jié)果有關(guān)，如骨折模式、內(nèi)固定的選擇、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)植物在股骨頭的位置。而骨質(zhì)量和骨折模式是外科醫(yī)生無法控制的（不可改變的因素），外科醫(yī)生必須強調(diào)可改變的危險因素，重點是解剖復(fù)位和最佳的螺釘位置。

了解失敗的原因是改善功能結(jié)果和減少機械并發(fā)癥的必要條件。當(dāng)骨折部位被擴髓鉆或髓內(nèi)釘插入分開時發(fā)生“楔形效應(yīng)”。值得注意的是，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)移位發(fā)生在置釘時，即在頭釘固定步驟之前，主釘插入斷端會使頭頸部內(nèi)翻，并會使適頭頸拉力螺釘置入困難。在這些情況下，頭頸導(dǎo)針傾向于被指向頭部的上部，這與較高的TAD值相關(guān)。認識到這種情況的重要性在于從解剖復(fù)位開始，在手術(shù)結(jié)束時，骨折分離、內(nèi)翻、頸螺旋刀片位于頭上部，TAD值較高，導(dǎo)致復(fù)位差和固定質(zhì)量差。雖然內(nèi)翻移位可能有100%率愈合，但是由于內(nèi)翻導(dǎo)致骨折牽張，頭頸螺釘?shù)闹踩肫撸⒃黾覶AD，因此存在一些失敗的風(fēng)險。

如果髖關(guān)節(jié)成角正常，醫(yī)生根據(jù)自己的偏好選擇125°或130°種內(nèi)植物。但是，在髖內(nèi)翻中選擇125°或130°的髓內(nèi)釘是一個糟糕的選擇，這會導(dǎo)致明顯的“交叉線征”是陽性。在這些情況下，我們應(yīng)該有一個正確“交叉線標志”，和陰性的“內(nèi)移GT標志”。

這可能是因為所有的髓內(nèi)裝置都有相對較大的近端直徑，手術(shù)從骨折解剖復(fù)位開始，但這種術(shù)中進行性移位也很難被經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生識別出來。

發(fā)生這種情況的原因：

透視的準確性，在對比度和分辨率方面，術(shù)中成像低于靜態(tài)放射系統(tǒng)。
此外，由于放大與x射線管和圖像增強器之間的距離有關(guān)，沒有在屏幕上集中或旋轉(zhuǎn)的圖像，或軟組織能夠吸收大量輻射并導(dǎo)致對比度降低，使得對骨結(jié)構(gòu)和頸軸角度的評估變得困難（圖5B）。
還有，髖關(guān)節(jié)屈伸和股骨旋轉(zhuǎn)也顯著影響頸軸角的測量和醫(yī)源性位移的準確測量。

“內(nèi)移的GT征”這條線在所有的透視圖像中都很容易觀察出來，而且在術(shù)后x射線中也是不變的。但這個征象可能不適用于那些術(shù)前GT骨折的骨折。在這種情況下，游離GT可以中位而沒有內(nèi)翻移位，因此我們不建議在這種情況下使用“內(nèi)移的GT征”。（圖5C和5D）。

圖5 A: 透視檢查中的GT和交叉導(dǎo)線標志。B: 由于透視過度曝光，內(nèi)移的GT難以識別。C. GT斷裂。D: 與C斷裂相同，不能作為透視參考，但交叉線標志陽性。

在至少10%的股骨粗隆間骨折中，當(dāng)入釘時，轉(zhuǎn)子間骨折可發(fā)生楔形效應(yīng)或醫(yī)源性內(nèi)翻移位。在手術(shù)過程中認識到醫(yī)源性移位可能會導(dǎo)致更好的結(jié)果。內(nèi)移的GT和“交叉線征”似乎是醫(yī)源性內(nèi)翻移位的良好預(yù)測因子。