（十五）真武湯——冠心病，風(fēng)心病，心力衰竭

138慢性心力衰竭——馮漢財(cái)醫(yī)案

朱某某，男性，86歲，近2年反復(fù)氣促、雙下肢浮腫，輕微活動(dòng)則加劇，嚴(yán)重影響生活，一直以輪椅代步，1月前氣促、胸悶感加重，精神差，面色蒼白，伴咳嗽，痰少難咯，心悸不安，雙下肢足踝部輕微浮腫，臥起則頭眩，惡心欲嘔，無發(fā)熱、畏寒，胃納差，睡眠一般，大便難解，小便清，量少。舌淡，苔白，脈細(xì)澀。曾在某社區(qū)醫(yī)院予以小青龍湯口服治療，效果不佳。仍有氣促，心悸較前加重，雙下肢足踝部輕浮腫，臥起則頭眩，惡心欲嘔。

陳老師指出患者氣短、心悸、頭眩、下肢浮腫，與真武湯方證相應(yīng)，予以真武湯加桂枝、牛膝、車前子、大黃、黨參：制附子25克（先煎），茯苓25克，白術(shù)15克，白芍15克，桂枝10克，牛膝30克，車前子30克（包煎），黨參90克，大黃5克。囑患者煎煮時(shí)加生姜3片。上方加水四碗，文火煎煮至大半碗，日一劑，復(fù)渣再服。另囑自 服人參，每次15克，每天一次。

1周后復(fù)診，患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫稍減，氣促、心悸及胸悶緩解，大便通，可以在家持助行架緩慢步行數(shù)十步，舌淡，苔白，脈細(xì)。效不更方，繼續(xù)原方治療。

后三診，患者神志清，精神可，雙下肢浮腫消退，心悸、胸悶及氣促好轉(zhuǎn)，大便通暢，可以繼續(xù)在家持助行架緩慢步行，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。

考慮水腫消退，大便通，擬在原方基礎(chǔ)上去車前子、大黃，具體方藥如下：黨參90克，制附子25克（先煎），茯苓25克，白術(shù)15克，白芍15克，桂枝10克，牛膝30克。

囑患者煎煮時(shí)加生姜3片。上方加水四碗，文火煎煮至大半碗，日一劑，復(fù)渣再服。另囑自燉服人參，每次15克，每天一次。后隨訪病情穩(wěn)定，無明顯氣促、心悸、胸悶，無雙下肢浮腫?！饵S仕沛經(jīng)方師傳錄》

139心力衰竭——王小艷醫(yī)案

老年男性，長(zhǎng)期胸悶、氣促，雙下肢有浮腫，病情遷延七年有余，深為所苦，也曾尋求西醫(yī)治療，明確診斷為：擴(kuò)張型心肌病、心房顫動(dòng)、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病，每次給予抗心衰治療后可稍稍緩解，但易復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作。目前患者出現(xiàn)氣促，雙下肢浮腫，夜間不能平臥，頭暈，納差，大便不成形，每日1次，尿少，舌淡，苔少，脈沉細(xì)。處方予以真武湯加黃芪、桂枝、車前子、薏苡仁、炒牛膝，組方如下：

熟附子25克（先煎），茯苓25克，白術(shù)30克，白芍15克，黃芪120克，桂枝25克，車前子30克（包），薏苡仁30克，炒牛膝30克。

服藥三劑后復(fù)診訴氣促可緩解，夜間可平臥，雙下肢浮腫較前消退，效不更方，一周后患者出院?！饵S仕沛經(jīng)方師傳錄》

140肺心病心衰——趙錫武醫(yī)案

鄧某，女，48歲。因浮腫氣短半年，近一周來加重而住院。患者于1961年元月感冒后開始咳嗽氣喘，下肢浮腫，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但常心悸，兩月前開始癥狀又加重，動(dòng)則心悸氣短，下肢逐漸浮腫，心下痞滿，咳嗽吐自痰，尿少，既往有咳嗽史八年，平素易感冒。查體：脈細(xì)弦數(shù)，舌苔薄白，半臥位，呼吸較促，面浮腫，口唇輕度紫紺，頸靜脈怒張，心左界稍大，右界叩診不清，三尖瓣區(qū)可聞及1級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，兩肺布滿細(xì)濕羅音，腹稍膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，肝于肋下3.5cm，劍突下7cm，中等硬，輕度觸痛，下肢可陷性浮腫1度。X線胸部攝片：肺動(dòng)脈較膨隆，右心房及右心室顯示增大，兩肺廣泛性索狀及斑片狀模糊陰影，其中可見蜂窩狀透明區(qū)，心電圖示肺性P波，診斷：慢性肺原性心臟病，心力衰竭1級(jí)。

中醫(yī)辨證：肺氣壅塞，痰濕阻滯，心腎陽虛。治以宣肺通陽，祛痰利濕，仿真武湯加“開鬼門法”。附子6克，白芍9克，白術(shù)9克，生石膏12克，云苓12克，甘草9克，麻黃3克，車前子15克，生姜9克，大棗5枚，杏仁9克，白茅根30克。上方服三劑后，尿量顯著增加，每日達(dá)1500-1900，下肢浮腫明顯減退。服五劑后，僅小腿略有浮腫，咳嗽減輕。又在上方中加入厚樸6克，陳皮6克。第6天浮腫消失，心率減慢，僅在兩肺底可聞及濕性羅音，考慮到還有胸悶，咳嗽氣短癥，上方減去白茅根、厚樸、車前子，加入蘇子9克。

五劑后咳嗽已止，又以厚樸麻黃湯治之，諸證均退，精神納食好，二便調(diào)，出院回家休養(yǎng)。（趙錫武老師治驗(yàn)）

按：本例心、肺、腎三臟俱病，主要矛盾是心腎陽虛，水飲為患，故選用真武湯為主方，其目的在于振奮已衰之陽氣，以收利水消腫之效。又蔣氏等（《新醫(yī)藥學(xué)雜志》1976.10）對(duì)肺心病心功能不全見有浮腫，下肢為重，甚則腹水，心悸，不能平臥，少尿，口唇紫暗，舌紫滯，苔白，脈沉虛而數(shù)，或有促象，中醫(yī)辨證屬水氣凌心型，用本方合五苓散加減，取得較好的療效。《經(jīng)方應(yīng)用》

141風(fēng)心病——聶惠民醫(yī)案

陳某某，女，成年?；硷L(fēng)濕心臟病20多年，反復(fù)發(fā)生心力衰竭，經(jīng)治不效。近日心力衰竭為重，證見心悸心慌、胸脘堵悶、咳喘并作，時(shí)見腹中隱痛，惡心欲吐，腹瀉稀便、日行四五次，下肢浮腫，按之凹陷，小便短少，脈短促，苔白滑潤(rùn)；心律不齊，率110次/分，心前區(qū)可聞雙期雜音；兩肺散在濕噦音；腹膨隆，腹水（土）；肝大肋下3厘米，脾未捫及。服地高辛及雙氯克尿塞等利尿藥治療，但尿量不多，浮腫明顯，中醫(yī)辨證屬陽虛水泛證，遵溫陽化氣行水法治之。方用真武湯加人參、澤蘭葉，治療兩周，藥后尿量增多，諸證有改善?！堵櫴蟼畬W(xué)》

142風(fēng)心病——陳瑞春醫(yī)案

黃某，女，63歲，退休工人。1987年4月就診。患者從事紡織工作多年，有關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)濕病史，多次查抗'O'、血沉均高于正常值，并可聞及心臟2級(jí)雜音。一般是對(duì)癥治療，發(fā)作時(shí)服中西藥，控制癥狀后停藥，仍堅(jiān)持工作，未能根治，延至就診前。

1987年春，經(jīng)各種檢查確診為風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄并閉鎖不全，心功能三級(jí)，心房纖顫）。就診時(shí)癥狀：心慌心悸，胸悶，氣短不足息，顏面青蒼，形體消瘦呈慢性病容，輕度浮腫，兩下肢午后浮腫逐漸加劇，到午夜雙腳不能適履，膝以下浮腫，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀軟量少，食納不香量少，夜不能平臥，背惡寒怕冷，容易感冒，終日臥床。脈沉細(xì)弱有間歇，舌質(zhì)淡潤(rùn)，苔白穢膩。處方：西黨參15g 生黃芪30g 制附片20g 茯苓20g白術(shù)15g 白芍10g 漢防已10g 海桐皮20g玉米須30g生姜3片

每日1劑，文火久煎1小時(shí)，分2次溫服。偶爾心跳過速，配以速效救心丸、心寶或地高辛，病情得以控制即停服。在服上述湯藥時(shí)，輔以本院研制的“健脾益氣沖劑”（基本方為參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加味而成，每包含生藥量15g），每日1小包，早間空腹服。

按：用參芪真武治療風(fēng)心病，可取得很好的臨床療效。本案用此方先后治療7年多，病情穩(wěn)定，身體好轉(zhuǎn)，這無疑證實(shí)了它的臨床療效是可靠的。

真武湯是《傷寒論》少陰心腎陽虛，水邪泛濫的主方。何以能治風(fēng)濕性心臟病？從方而論，真武湯溫以制水，主治“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地”等癥，所以，傳統(tǒng)上把真武湯視為治療腎陽虛衰，水邪泛濫的專方。但筆者認(rèn)為，本方溫腎利水是其主治功效，見諸藥物的組合是完備的。然其腎陽虛，必然會(huì)影響肺氣不足，方中缺少補(bǔ)氣藥，故臨床運(yùn)用應(yīng)加強(qiáng)其補(bǔ)益肺氣的藥物，選用黃芪、黨參最為適宜。

論：陳老真武醫(yī)案，一診方都有黃芪。這大概就是陳老師為什么偏好用黃芪?？伤畾獠?，大多都是氣逆不降證，而不是氣虛病。黃芪是補(bǔ)肝脾而行營(yíng)衛(wèi)的藥，雖是補(bǔ)氣而行營(yíng)衛(wèi)，至于所謂的補(bǔ)肺氣，還真有待論證。

143心動(dòng)過緩——陳瑞春醫(yī)案

王某，男，58歲，退休工人。1992年3月10日初診。病者經(jīng)多方檢查，確認(rèn)為心動(dòng)過緩，心電圖除外其他病變。自覺頭暈、胸悶，精神疲乏，睡眠不寧，容易驚醒，飲食尚可，二便正常。如心跳少于50次/分鐘，則頭暈眼發(fā)黑。超過每分鐘70次，又感胸悶、煩躁。血壓偏低，110/65 ~ 120/70mmHg之間。脈緩兩尺弱，舌淡潤(rùn)。擬溫陽益氣法。處方桂枝甘草湯加味：桂枝10g 炙甘草10g 生黃芪20g黨參15g遠(yuǎn)志10g 柏子仁10gm，文火久煎半小時(shí)，每日1劑分2次溫服，囑服10劑。

二診：3月25日。服上藥后，脈搏稍有力。早起心跳仍只有45次/分鐘左右，精神不振，食納量少，睡眠不實(shí)，面色?白，大便偏軟，小便清長(zhǎng)，舌白潤(rùn)，脈緩弱兩尺無力。處方：紅參10g 制附片10g 生黃芪20g 茯苓15g白術(shù)10g 白芍10g 桂枝10g 炙甘草10g生姜10g囑文火久煎1小時(shí)，取濃汁溫服。

三診：4月10日。服上藥10劑后，病者自覺精神好轉(zhuǎn)，頭暈、胸悶明顯減輕，早間心率50次/分左右，最高60~65次/分。脈緩稍有力，舌淡紅。守上方制附片加至15g，紅參改為西黨參20g。每日1劑，溫服濃汁。

后因病者下鄉(xiāng)，在老家繼續(xù)服上藥，隔日1劑，共服120余劑。1994年冬來診，告知病情穩(wěn)定，一直用原方未作加減，偶爾停藥即用單味紅參燉服。心律保持在每分鐘60次左右，全身情況良好，遂停藥。隨訪至1995年，病情穩(wěn)定，未見反復(fù)。

按：心動(dòng)過緩的病機(jī)應(yīng)是心腎陽虛，首用桂枝甘草湯加參、芪，取得一定療效。但視其面色?白，精神萎靡，眩暈，胸悶，乃一派心腎陽虛之象，故第二方即改投真武湯合苓桂術(shù)甘湯加參、芪，服10劑后明顯改善癥狀。后因患者回家后就診不便，守上方，使之心腎陽氣振奮，脈轉(zhuǎn)有力，心率穩(wěn)定在60次/分左右，無任何不適，遂停藥。

   筆者用參芪真武湯合苓桂術(shù)甘湯，治療多例心動(dòng)過緩病者，療效均很穩(wěn)定。附片由10g增加至20g，夏秋高溫季節(jié)，堅(jiān)持服藥，未見不良反應(yīng)。

論：尺弱，為何不加附子？二診加附子，好轉(zhuǎn)。

144冠心病——蘇石山醫(yī)案

周某，男，61歲。半年前患急性前壁心肌梗塞，近月胸悶氣喘，不能平臥，下肢浮腫。查心電圖示竇性心動(dòng)過緩，陳舊性前壁梗塞。診為冠心病合并心衰。經(jīng)用強(qiáng)心、擴(kuò)冠、利尿等西藥治療1月余；未能控制心衰。癥見：面色?白，語聲低微，口唇青紫；心悸，喘憋氣短，入夜尤甚，不能平臥，失眠自汗，雙下肢浮腫，畏寒肢冷，脈象沉緩，舌淡苔白。辨證：腎陽虛衰，水氣凌心。治以溫腎助陰，降逆平喘。方用真武湯加味：制附片15克，桂枝10克，白芍10克，白術(shù)12克.葶藶子15克，丹參20克。藥盡3劑，諸癥減輕。守原方重用附片至20克。丹參至30克，再進(jìn)10劑，心衰糾正，頑疾得除。此治從整體著想，辨證求因，不唯心衰單治心，而注重肺、腎、脾、肝之陽氣。命門為元?dú)庵视谜嫖錅珳啬I以助心陽治其本，重用制附子、丹參。據(jù)近代藥理研究，附子能降低缺血心肌耗氧量，增加對(duì)缺氧心肌的血流灌注，增加供氧血，改善心臟氧的供需平衡。其組方既不失原旨，又寓有新內(nèi)容，故治之可迅速控制心衰，使心功能得以恢復(fù)?！懂?dāng)代醫(yī)家論經(jīng)方》

145心悸胸悶——秦伯未醫(yī)案

王某，26歲。主訴：5年前先見陣發(fā)性心悸胸悶，漸見下肢浮腫。請(qǐng)秦老會(huì)診，診見腰以下至足背浮腫甚劇，腹部脹滿，嘔吐，心悸氣促，不能平臥，小便極少，大便溏??；特別表現(xiàn)在口唇發(fā)紺，兩手紅紫，顴部泛紅如妝。舌尖紅、苔白滑膩，脈象細(xì)數(shù)帶弦。辨屬腎陽衰微證，治以溫陽利水，斂陰健脾。方疏真武湯加味：熟附片6克，生姜6克，炒白術(shù)9克，白芍9克，茯苓15克，春砂仁2克，木香2克。

藥后平穩(wěn)。連服藥4劑，尿量增多，下肢浮腫基本消失，僅足背未退盡。腹脹、嘔吐均好轉(zhuǎn)，但兩頰泛紅不退，陣陣煩急，時(shí)有咳嗽，痰中帶血，脈仍細(xì)數(shù)不靜帶弦?！吨倬安“笇W(xué)》

論：真武湯，水氣病，不是水下潤(rùn)而下肢浮腫，就是陽火逆而氣厥眩暈，心悸胸悶氣促。水腫為陰盛之象，而眩暈心悸胸悶，皆為陽格不降之象。也就是說，不是火上壅而心臟病，就是水下潤(rùn)而腎臟病。