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現在，伴有基礎疾病的患者越來越多，這類患者長期服用藥物。 為了提高患者在術中對麻醉藥物和手術創傷的耐受力，保障手術前后的安全性，對這些長期服藥的患者在進行手術之前應該停用哪些藥？停用多久？為什么？ 對于這類問題我們在實際圍手術期管理工作中還是經常會感到困惑，尤其是我們這些實習生、規培生和低年資醫生，以下做簡要總結。 一、 心血管系統用藥 1. β受體阻滯劑 (1) 常用：美托洛爾、比索洛爾、索他洛爾及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日晨 突然停用β受體阻滯劑會出現撤藥綜合征，并可伴隨高腎腺素能狀態，從而增加心肌耗氧量，嚴重時可危及生命； 但β受體阻滯劑引起的低血壓和心動過緩效應與麻醉藥物對心血管系統的抑制有疊加效應，因此需要給予大劑量的血管收縮藥和抗膽堿能藥物才可升高血壓和心率。 2. ACEI 和 ARB 類 (1) 常用：卡托普利、依那普利、貝那普利；氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦及其他 (2) 處理：
麻醉狀態下交感神經系統受抑制，如同時合并低血容量并于術前持續使用 ACEI 則調節血壓的幾個因素均被抑制，機體易發生頑固性低血壓, 尤其接受心臟和大血管手術的患者更是如此。 合用 ACEI/ARB 及其他兩種或兩種以上抗高血壓藥物，且收縮壓在正常偏低范圍的患者，麻醉誘導時極易發生低，因此術前應停用 ACE。 3. 鈣通道阻滯劑類 (1) 常用：二羥吡啶類和非二羥吡啶類，硝苯地平、尼卡地平及其他，地爾硫卓、維拉帕米及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日晨 心肌缺血者突然停用 CCB 可發生撤藥綜合征，出現心率及血壓的上升，繼發急性冠脈綜合征； 雖然 CCB 類藥與吸入麻醉藥和其他術中用藥有相互作用，但術前無須停藥，麻醉及手術中注意調整吸入麻醉藥和肌松劑的劑量即可。 4. 硝酸酯類 (1) 常用：硝酸甘油、異山梨酯及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日晨 該類藥物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治療，術前停藥可導致病情加重的風險，因此不主張術前停藥過早。 5. 利尿藥 (1) 常用：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯及其他 (2) 處理：應在手術當日的早晨停用（注：慢性心衰患者術晨服用一次） 這類藥物排尿、排鈉、排鉀，易引起電解質紊亂，可導致術中尿量增多，膀胱充盈過度。 術中尿量過多加之麻醉作用還會引起術中的有效循環不能穩定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手術當天應該停用。 6. 復方制劑 1. 常用：復方利血平、利血平 2. 處理：術前停藥 1 周，改用其他抗血壓藥物 利血平為腎上腺素能神經抑制藥，可阻止腎上腺素能神經末梢內介質的儲存，將囊泡中有升壓作用的介質耗竭。 此外復方利血平中還有硫酸雙肼屈嗪和氫氯噻嗪等成分，前者為血管擴張藥，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氫氯噻嗪為利尿劑，三藥的聯合具有顯著的協同降壓作用。 如果術中出現大出血或低血壓，血壓會很難用藥物提升，導致嚴重后果。 7. 抗心律失常藥 (1) 常用：地高辛、β受體阻滯劑、奎尼丁、胺碘酮及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日晨 除胺碘酮外，一般抗心律失常藥發生心臟抑制和神經肌肉阻滯作用延長的程度均較輕，且較容易處理，因此術前不主張停藥過早； 胺碘酮具有非競爭性α、β腎上腺素受體阻滯作用，同時還產生一種與受體阻滯無關的進行性心動過緩的癥狀。 雖然這些效應在某些患者可能產生麻醉狀態下心血管功能減弱，但胺碘酮多用于治療嚴重心律失常，根據目前研究不主張術前停用。 8. 抗血小板藥 (1) 常用：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他 (2) 處理：除血管手術者外，阿司匹林和氯吡格雷術前應停用 1 周 由于抗血小板不可逆地持續抑制血小板的激活，停藥后 5-7d 待新生的血小板足夠多時才能發揮正常的凝血功能。 GPIIb/IIIa 拮抗劑如替羅非班快速起效，快速失活，停藥 24 h 后，血小板活性恢復至 50% 水平，可用于圍手術期替代波立維，術前停藥。 9. 抗凝血藥 (1) 常用：華法林、香豆素、利伐沙班及其他 (2) 處理：術前應至少停用 5 天 華法林半衰期為 40 ~ 60 h，作用維持 2 ~ 5 d，故手術前 4 ～ 5 d 停用；但對于發生血栓的高危患者，停止華法令治療時，術前常用小劑量低分子肝素皮下注射，預防深靜脈血栓和心肌梗死等； 利伐沙班是一種高選擇性直接移植 Xa 因子的藥物，半衰期為 5～13 h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手術出血風險，至少術前停藥 24 h。 10. 他汀類藥物 (1) 常用：阿托伐他丁、辛伐他丁、普伐他丁及其他 (2) 處理：可繼續使用直至手術當日晨 11. 降甘油三酯類藥 (1) 常用：貝特類、煙酸及其他 (2) 處理：應在手術當日早晨停用 貝特類藥物可將其他藥物從血漿蛋白結合位點替換下來，導致麻醉藥物作用加強的風險；煙酸具有擴張血管作用，麻醉期間有誘發低血壓的風險。 二、 中樞神經系統用藥 1. 抗癲癇用藥 (1) 常用：苯妥英鈉、卡馬西平及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日 卡馬西平和苯妥英鈉等抗癲癇藥物均是重要的酶誘導劑，且長期服用對肝功能有不同程度的損害，術中易發生全麻藥蓄積，有些還能影響神經肌肉傳遞功能。 術前如果停藥過早，可能誘發癲癇發作，因此麻醉前需適當調整用量，用至術晨； 術后應盡快恢復用藥，新型抗癲癇藥物如加巴噴丁和托吡酯所產生的藥物相互作用較小，術前可繼續原藥量至手術當日晨。 2. 抗抑郁用藥 (1) 常用：丙咪嗪、舍曲林、氟西汀及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日 此類藥長期應用可減少兒茶酚胺的儲存，因此術前不應停藥，否則可引起高熱和昏迷的風險。 3. 抗焦慮用藥 (1) 常用：地西泮、勞拉西泮及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日 此類藥物突然停藥或減量過快會造成疾病反跳和戒斷癥狀，如失眠、焦慮、激動、震顫等，如需停藥，必須減量逐漸停藥。 4. 抗精神病藥 (1) 常用：氟哌啶醇、利培酮、奧氮平及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日 此類藥物長期應用者停藥時需逐漸減量，驟然停藥可出現遲發性運動障礙，惡心、嘔吐、頭痛、心率加快以及促使抑郁復發的風險，因此術前不主張停藥。 5. 抗帕金森用藥 (1) 常用：左旋多巴及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日 帕金森病的治療用藥應持續至術晨，以減輕震顫并減少口腔分泌物術前如停用可引起癥狀顯著加重，甚至誘發神經安定藥惡性綜合征。 因此，術前不宜突然停藥，術后也應盡快恢復用藥。 6. 單胺氧化酶抑制劑藥 (1) 常用：苯乙肼、溴法羅明、托洛沙酮、異唑肼、苯環丙胺等 (2) 處理：術前至少停用 2 周 單胺氧化酶是與兒茶酚胺類代謝有關的細胞內酶，通過單胺氧化酶抑制劑可以抑制這些細胞內酶而可導致兒茶酚胺類遞質在釋放池的蓄積； 此外，使用單胺氧化酶抑制劑的患者在麻醉中可能出現多種嚴重的藥物相互作用，且與阿片類合用可能發生呼吸抑制、嗜睡、低血壓和昏迷。 因此，麻醉及手術前應停用。 三、 呼吸系統用藥 1. 平喘藥 (1) 常用：類茶堿、吸入用激素、異丙托溴銨、沙丁胺醇及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日 平喘藥可擴張支氣管，降低呼吸道阻力，穩定肥大細胞膜，松弛支氣管平滑肌，抑制炎性細胞釋放過敏反應介質等多種作用，有利于術中及術后的呼吸道管理和肺保護，因此不主張術前停藥。 2. 止咳祛痰藥 (1) 常用：復方甘草口服液、復方可待因、氨溴索、桃金娘油及其他 (2) 處理：可繼續使用直至手術當日 3. 肺動脈高壓用藥 (1) 常用：西地那非、前列環素及其他 (2) 處理：可繼續使用直至手術當日 四、 消化系統用藥 1. 抑酸、抗返流用藥 (1) 常用：雷尼替丁、奧美拉唑及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日 胃內低 PH 胃液，在麻醉誘導及術中可造成誤吸致肺炎和應激性潰瘍風險增大，因此術前可不停用該類藥物，尤其是 3 級、4 級大手術和誤吸風險高的患者。 2. 止吐藥 (1) 常用：格拉司瓊、昂丹司瓊、甲氧氯普胺及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日 惡心、嘔吐的患者在麻醉誘導及術中可造成誤吸致肺炎的風險增加，因此術前可不停用該類藥物，尤其是誤吸風險高的患者。 五、 內分泌系統用藥 1. 口服降糖藥 (1) 常用：二甲雙胍、吡格列酮、格列本脲、羅格列酮及其他 (2) 處理：應在手術當日的早晨停用 磺脲類藥物刺激胰島 B 細胞分泌胰島素，患者進食可能導致嚴重低血糖的風險，因此術前應停藥。 半衰期長（36 h）的第一代藥物，如氯磺丙脲，應從術前 1d 早晨開始停藥，半衰期短（6～12 h）的第二代磺脲類藥物在手術當日停藥即可。 二甲雙胍由于其較長的作用時間及乳酸中毒的風險，尤其是低血容量或心力衰竭者組織缺氧則出現乳酸酸中毒的風險更大。 因此需要在術前至少 8 h 停用該類藥，對術前無法停用二甲雙胍的患者，圍手術期應檢測乳酸。 α-糖苷酶抑制劑能減少葡萄糖或脂肪的吸收，只有進食才起效，單獨使用不引起低血糖，因此手術當日禁食需要停用。 2. 胰島素 (1) 常用：中性魚精蛋白鋅胰島素及其他 (2) 處理：應繼續使用直至手術當日晨，具體處理如下 A. 術前注射中效或長效胰島素者，手術當日晨：
B. 術前注射短效胰島素者，手術當日晨：繼續注射全量短效胰島素 C. 術前使用胰島素泵的患者，繼續基礎頻率使用，術中及術后泵的應用必須根據個人情況重新設定 圍術期血糖控制與術后轉歸直接相關，因此術前依靠胰島素控制血糖的患者在術日晨應監測血糖并根據需要皮下注射胰島素，原則是維持術晨最佳血糖。 六、 婦科/泌尿系統用藥 1. 腎臟用藥 (1) 常用：骨化三醇、阿法骨化醇、腎臟維生素、鐵劑、促紅細胞生成素等 (2) 處理：可繼續使用直至手術當日 2. 前列腺用藥 (1) 常用：特拉唑嗪、坦索羅辛及其他 (2) 處理：可繼續使用直至手術當日 3. 激素類藥 (1) 常用：強的松、甲基強的松龍、黃體酮、雌二醇及其他 (2) 處理：可繼續使用直至手術當日 七、 中草藥 術前停用所有的中草藥至少 1 周 這些草藥的藥效學或藥動學直接或間接作用可引起多種并發癥。 直接作用如紫錐花可引起免疫抑制，大蒜、銀杏和人參易引起出血，麻黃、鹿茸引起心血管不穩定，人參引起低血糖； 間接作用通過與西藥相互作用而產生影響，如卡瓦胡椒和擷草使麻醉藥鎮靜作用增強，麻醉時間延長, 圣約翰草使用于圍手術期的多種藥物代謝增加。 八、 鎮痛藥 1. 阿片類鎮痛藥 (1) 常用：曲馬多、鹽酸羥考酮、對乙酰氨基酚膠囊劑、美沙酮及其他 (2) 處理：應毫無例外的繼續使用至手術當日晨 2. 非甾體類抗炎藥 (1) 常用：布洛芬、萘普生及其他 (2) 處理：在擇期手術前應至少停用 5 天 3. 丁丙諾啡 (1) 處理：在任何擇期手術前，都應盡早停用 術前 5 日內使用該藥會導致阿片類藥品鎮痛無效 九、維生素/營養用藥 非處方類維生素除了含有維生素 E 的制劑，其他應在術前 1 周停藥 十、參考文獻 1.Gerard M. Doherty. Current Diagnosis and Treatment: Surgery 2.Eugenie S. Heitmiller, Deborah A. Schwengel (黃宇光 主譯). 約翰·霍普金斯麻醉學手冊. 3.Halaszynski TM, Juda R, Silverman DG. Crit Care Med.2004;32 (4 Suppl):S76-86. 4.王銳穎, 趙晶.《北京醫學》, 2009, 31(10):630-633. 作者：醫刀之道 |
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