術前停藥——心血管藥物篇

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隨著醫療水平的不斷提高，以及人口老齡化的加劇，現代人們預期壽命不斷增長，隨之而來的是，伴隨有多種基礎疾病的手術患者越來越多。這些需要的手術患者，平日里長期服用多種藥物，如今將面臨著麻醉藥物和手術創傷的雙重考驗。為了提高這一人群的術中耐受力，保障圍術期安全，這些長期服用的慢性病藥物，哪些藥該停？停多久？怎么停？這三連問不光患者往往是一頭霧水，甚有些年輕醫生也會無所適從。

上海交通大學附屬第六人民醫院麻醉科參考了第27屆中華麻醉年會的共識，結合我們自己的臨床實踐工作，將常用慢性病藥物做了簡要總結。本專題主要介紹心血管藥物的術前停藥。

一、心血管系統用藥（降壓類）                 

1. 鈣通道阻滯劑（CCB）類                                

②處理：不需要術前停藥，應繼續使用直至手術當日晨。

③重要解釋：心肌缺血者突然停用CCB類藥可發生撤藥綜合征，出現心率及血壓的上升，繼發急性冠脈綜合征。雖然CCB類藥與吸入麻醉藥和其他術中用藥有相互作用，但術前無須停藥，麻醉及手術中注意調整吸入麻醉藥和肌松劑的劑量即可。

2. β-受體阻滯劑

①常用藥物：洛爾家族【美托洛爾、比索洛爾、索他洛爾】等。

②處理：短期使用者可術前24 h停藥，長期使用者應繼續服用直到手術當日早晨。

③重要解釋：長期應用者突然停用β受體阻滯劑會出現撤藥綜合征，并可伴隨高腎腺素能狀態，從而增加心肌耗氧量，嚴重時可危及生命。但β受體阻滯劑引起的低血壓和心動過緩效應與麻醉藥物對心血管系統的抑制有疊加效應，因此術中可能需要給予大劑量的血管收縮藥和抗膽堿能藥物才可升高血壓和心率。

3. 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

①常用藥物：普利家族【卡托普利、依那普利、貝那普利】、沙坦家族【氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦】等。

②處理：全麻：應在手術當日早晨停用；監護性麻醉：可繼續使用直至手術當日晨。

③重要解釋： 

a.  監護性麻醉是指將靜脈鎮靜、鎮痛與區域麻醉相結合的一種麻醉方法。

b.  麻醉狀態下交感神經系統受抑制，如同時合并低血容量并于術前持續使用ACEI則調節血壓的幾個因素均被抑制，機體易發生頑固性低血壓, 尤其接受心臟和大血管手術的患者更是如此，因此體外循環下心臟直視手術及大血管手術患者術前應停用長效ACEI，避免手術及大血管手術患者術前應停用長效ACEI。

c. 合用ACEI/ARB及其他兩種或兩種以上抗高血壓藥物，且收縮壓在正常偏低范圍的患者，麻醉誘導時極易發生低，因此術前應停用ACE。

4. 硝酸酯類

①常用藥物：硝酸甘油、異山梨酯及其他。

②處理：不需要術前停藥，應繼續使用直至手術當日晨。

③重要解釋：該類藥物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治療，術前停藥可導致病情加重的風險，因此不主張術前停藥。

5. 利尿藥

①常用藥物：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯及其他。

②處理：應在手術當日的早晨停用（注：除慢性心衰患者術前晨服用1次）。

③重要解釋：這類藥物排尿、排鈉、排鉀，易引起電解質紊亂，可導致術中尿量增多，膀胱充盈過度，術中尿量過多加之麻醉作用還會引起術中的有效循環不能穩定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手術當天應該停用。

6. 利血平

①常用藥物：復方利血平、利血平。

②處理：術前停藥1周，改用其他抗血壓藥物。

③重要解釋：利血平為腎上腺素能神經抑制藥，可阻止腎上腺素能神經末梢內介質的儲存，將囊泡中有升壓作用的介質耗竭。此外復方利血平中還有硫酸雙肼屈嗪和氫氯噻嗪等成分，前者為血管擴張藥，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氫氯噻嗪為利尿劑，三者聯合具有顯著的協同降壓作用，如果術中出現大出血或低血壓，血壓會很難用藥物提升，導致嚴重后果。

二、心血管系統用藥（抗心律失常藥類）

①常用藥物：地高辛、β受體阻滯劑、奎尼丁、胺碘酮及其他。

②處理：不需要術前停藥，可繼續使用直至手術當日晨。

③重要解釋：除胺碘酮外，一般抗心律失常藥發生心臟抑制和神經-肌肉阻滯作用延長的程度均較輕，且較容易處理，因此術前不主張停藥。胺碘酮具有非競爭性α、β腎上腺素受體阻滯作用，同時還產生一種與受體阻滯無關的進行性心動過緩的癥狀，雖然這些效應在某些患者可能產生麻醉狀態下心血管功能減弱，但胺碘酮多用于治療嚴重心律失常，根據目前研究不主張術前停用。

三、心血管系統用藥（抗凝血類）

1. 抗血小板藥

①常用藥物：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定，波立維，泰嘉等。

②處理：除血管手術者外，阿司匹林和氯吡格雷術前應停用1周。

③重要解釋：由于抗血小板不可逆地持續抑制血小板的激活，雖然阿司匹林在體內停留時間短，但其作用可持續7~10 d，接近血小板平均生存周期（9~10 d），因此需停藥后5~7 d待新生的血小板足夠多時才能發揮正常的凝血功能。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑如替羅非班（欣維寧）快速起效，快速失活，停藥24 h后，血小板活性恢復至50%水平，可用于圍手術期替代波立維，術前停藥。

2. 其它抗凝血藥

①常用藥物：華法林、香豆素、利伐沙班、拜瑞妥及其他。

②處理：術前應至少停用5天。

③重要解釋：華法令半衰期為40~60 h，作用維持2~5 d，故手術前4～5 d停用。但對于發生血栓的高危患者，停止華法令治療時，術前常用小劑量低分子肝素皮下注射，預防深靜脈血栓和心肌梗死等。利伐沙班是一種高選擇性抑制凝血Xa因子的藥物，半衰期為5~13 h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手術出血風險，至少術前停藥24 h。

四、心血管系統用藥（降脂類）

1. 他汀類藥物

①常用藥物：阿托他汀、辛伐他汀、普伐他汀及其他。

②處理：不需要術前停藥，可繼續使用直至手術當日晨。

2. 降甘油三酯類藥

①常用藥物：貝特類、煙酸及其他。

②處理：應在手術當日早晨停用。

③重要解釋：貝特類藥物可將其他藥物從血漿蛋白結合位點替換下來，導致麻醉藥物作用加強的風險；煙酸具有擴張血管作用，麻醉期間有誘發低血壓的風險。