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＞ 先心病圖像后處理基礎：＜ 節段分析法 節段分析法 先天性心臟病CTA后處理前推薦采用節段分析法發現主要問題，依次觀察內臟位置、心臟位置、心尖指向、內臟與心房關系、心房與心室連接關系、心室與大動脈連接關系，評估肺動脈發育情況，測量異常結構大小。 ● 復雜先心病節段分析法： 由哈佛醫學院Van Praagh教授于1972年提出 1. 三個節段： 心房、心室、大動脈 2. 兩個連接： 房室連接 心室-動脈連接  一、心臟位置及與內臟關系  二、心房與心室關系  三、判斷心房   右心房界嵴：右心房與腔靜脈之間縱行肌肉橋（箭頭） 左心耳 四、左、右心室判斷 1. 心室形狀 (1)左心室：四腔面為橢圓形，短軸面為圓形 (2)右心室：四腔面為三角形，短軸面為新月形 2. 二尖瓣、三尖瓣的判定——左二右三 3. 肌小梁結構 右心室小梁粗大、更多；左心室小梁細小、更少 4. 節制索/調節束：右心室隔面有粗大肌束-節制索影，左心室心內膜面較光滑 5. 流出道構成 6. 房室瓣 五、心室-大動脈連接 1. 連接一致：左室-主動脈，右室-肺動脈 2. 連接不一致：右室-主動脈，左室-肺動脈（大動脈轉位） 3. 心室雙出口：右室雙出口較多見，左室雙出口；單心室雙出口 4. 心室單出口：永存肺動脈干，肺動脈閉鎖 六、心臟節段的符號表達 1. 心房位置 正位=S；反位=I；不定位=A 2. 心室位置 右袢=D；左袢=L；未知=X 3. 動脈位置 正位型正常動脈關系=S，反位型正常動脈關系=I，異常右位=D，異常左位=L，異常前位=A 正常心臟（S,D,S）； 正常心臟反位（I,L,I）； D-右位型大動脈轉位（S,D,D）； L-左位型大動脈轉位（S,L,L）； 右室雙出口（S,D,D）  ＞ 心臟大血管CTA ＜ 圖像質量評價 心臟大血管CTA圖像質量評價 1. 主觀評價（采用5分制評分標準） 4分：心臟四腔室清晰顯示，無偽影； 3分：心臟四腔室顯示清晰，右心房有少量偽影； 2分：心臟四腔室顯示一般，中度偽影； 1分：心臟四腔室不能清晰顯示，右心房偽影嚴重； 0分：右心房室造影劑淺淡、四腔室不能顯示。 ≥3分認為有診斷意義，偽影包括搏動偽影、呼吸運動偽影、對比劑硬化偽影等。 2. 客觀評價 測量心腔、大血管的噪聲（標準差）、信噪比（signal to noise, SNR），測量ROI的大小為15mm2，SNR=測量區域的平均CT值/測量區域CT值的標準差，圖像噪聲應控制在30HU以下。 ● 心臟大血管CTA圖像質量評價      圖1評4分； 圖2、3評3分； 圖4評2分； 圖5評1分 ＞ 心臟大血管CTA ＜ 圖像后處理技術 常見心臟標識 ● 常規和選做 常規：每名患者均需要重建的圖像，體現標準化 選做：不同病情選用的后處理方法，體現個性化 常規：橫斷位、矢狀位、冠狀位 1. 常規重組橫斷位、矢狀位、冠狀位重組圖像 ? 范圍覆蓋完整的心臟大血管，一般選擇層厚：2mm，層間距：2mm 2. 注意選擇最佳增強期相顯示左、右心室及大血管： ? 心內畸形選擇心腔造影劑均勻且濃度高的期相 ? 心外畸形選擇畸形結構顯示最清晰的期相 ● 橫斷位重組—常規 層厚：2mm 層間隔：2mm ● 冠狀面重組—常規 層厚：2mm 層間隔：2mm ● 矢狀面重組—常規 層厚：2mm 層間隔：2mm 觀察右室流出道、主肺動脈等層面 選做：心臟長軸、短軸 1. 心肌病或者心肌梗死、室壁瘤形成等需要重點觀察心肌情況或需要重點觀察心臟功能的情況時加做長軸、短軸位。 2. 注意選擇最佳增強期相（心內畸形選擇心腔造影劑均勻且濃度高的期相）。 3. 心臟長軸：四腔心、兩腔心、三腔心；心臟短軸在四腔心位置垂直二尖瓣中心到心尖的連線。 ● 心臟長軸：兩腔心 二尖瓣平面到左心室心尖的連線平面相一致，與室間隔平行 層厚：2mm 層間隔：2mm ● 心臟長軸：兩腔心 顯示左心房、左心室及二尖瓣 ● 心臟長軸：三腔心 ● 心臟長軸：四腔心 ● 心臟長軸：四腔心 ● 心臟短袖 觀察左心室的運動 觀察室間隔的最佳層面 常規：多平面重組（MPR） MPR是一種比較簡單直接重組觀察方式，將原始圖像數據通過后處理，使其體素重新排列從而獲得相應組織器官任意層面冠狀位、矢狀位及任意斜面的二維圖像處理方法。 房間隔缺損、室間隔缺損、主動脈騎跨、右室雙出口、大動脈轉位、三尖瓣下移畸形、PDA、肺動脈狹窄、肺靜脈狹窄等結構異常必須通過多個角度的MPR進行展示，在顯示病變最大的MPR圖像上測量大小和范圍。 ● 根據病變任意角度MPR ● 常規：MPR測量McGoon指數 McGoon指數（肺動脈發育指數）=左右肺動脈起始部內徑之和/穿膈處降主動脈內徑，主要臨床意義：MacGoon指數＞2.0為正常值，可以進行根治手術；如果MacGoon指數＜1.2，應選擇姑息手術，待肺血管充分發育后再做手術。 常規：容積再現（VR） VR是一種基于投射算法的三維體數據圖像，將其直接繪制成三維立體形式以顯示物體的空間位置、結構和與其他物體間的關系。 心外畸形（肺靜脈異位引流、PDA、主動脈狹窄、冠狀動脈瘺等）需先重點進行心外畸形的VR重建再進行下一步切除操作。 逐步進行以下步驟：①切除胸廓組織后、調整好窗寬窗位多角度顯示心臟大血管外貌（左右方向轉一圈及上下方向轉一圈）；②切除降主動脈后顯示心房及肺靜脈連接情況；③切除部分主動脈后顯示肺動脈干及左右分支情況。 存在肺內血管性病變（如AVM）、冠狀動脈起源等合并的異常時，需要單獨重建肺血管和冠狀動脈VR圖像。 ● 容積再現（VR） 常規VR 偽彩融合VR 偽彩、透明化融合VR ● VR后處理步驟 左右（箭頭）/上下旋轉顯示心臟大血管全貌 切除降主動脈、升主動脈進行左右上下翻轉觀察心房及肺動靜脈 選做：最大密度投影（MIP） MIP是利用容積數據中在視線方向上密度最大的全部像元值成像的投影技術，可以將不在單一層面的結構顯示在同一二維平面上，可獲得類似數字減影血管造影（DSA）的圖像效果。 對心外畸形（如肺靜脈異位引流、PDA、主動脈狹窄、冠狀動脈瘺等）及部分心內結構異常（如流出道狹窄、主動脈騎跨、大動脈轉位、人工瓣膜術后等）應在VR重建的同時進行MIP重建。 ● 最大密度投影（MIP） 對心外畸形（如肺靜脈異位引流、PDA、主動脈狹窄、冠狀動脈瘺等）及部分心內結構異常（如流出道狹窄、主動脈騎跨、大動脈轉位、人工瓣膜術后等）應在VR重建的同時進行MIP重建。 常規：最小密度投影（MinIP） MinIP是利用容積數據中在視線方向上密度最小的全部像元值成像的投影技術，常用于顯示密度明顯低的含氣器官，如氣管支氣管。 常規最后一步需要將VR圖像切出只保留氣管支氣管范圍的MinIP圖，顯示氣管支氣管是否存在狹窄或變異。 常規：氣道重建 常規最后一步需要利用最小密度投影（MinIP）及將VR圖像切出只保留氣管支氣管范圍的氣道圖，顯示氣管支氣管是否存在狹窄或變異。 ＞ 臨床病例展示＜ 病變部位顯示 卵圓孔未閉 電影模式顯示 ----必須是多個心動周期的原始圖像 病變部位顯示 房間隔缺損 三方位MPR顯示中央型房間隔缺損 不同方位測量ASD缺損大小 病變部位顯示 室間隔缺損 不同方位MPR最大層面顯示室間隔缺損 病變部位顯示 動脈導管未閉 主動脈弓長軸位 VR側面觀 CPR 病變部位顯示 完全型肺靜脈異位引流（心上型） 肺動脈高壓 VR后面觀 病變形態顯示 室壁瘤 病變形態顯示 主動脈瓣狹窄，升主動脈瘤樣擴展 病變形態顯示 肺靜脈異位引流 右肺靜脈起源于升主動脈供血 病變部位顯示 左室憩室 推薦方法 1. 心房、心室及房室連接處病變：橫斷位、四腔心、兩腔心主要用MPR顯示。 2. 心臟-大血管連接水平病變，比如主動脈騎跨主要用MPR顯示，VR次之；肺靜脈引流異位VR顯示更加直觀。 3. 大血管水平病變（臨床中肺動脈高壓及PDA較多見）：MRP+MIP+VR。 總 結 1. 圖像后處理需根據5個水平段分析法進行個性化分析和處理： 2. 先心病圖像后處理醫生或技師不但要掌握各種先心病畸形的形態學特征，更要充分理解相應的血流動力學異常。 3. 應在規范化的基礎上進行個性化的后處理，掌握好MPR、CPR、VR、MIP、MinIP操作技術，全面、準確展示心臟大血管畸形，同時常規測量McGoon指數，顯示雙側冠狀動脈起源及氣道情況。 4. 后處理醫生或技師應保持與臨床醫生及心臟彩超醫生的密切聯系與溝通，根據臨床主要檢查目的進行有針對性的重建。 作者簡介 相互學習，共同進步 ! 致謝： 感謝周漠玲主治醫師、陳偉和朱智明副主任技師以及唐海雄、黎亞娟、毛婷醫師的大力支持。 主要參考文獻： 廖偉華，等. 專科技能培訓教程 醫學影像與介入分冊[M]. 人民衛生出版社, 2022. 戴汝平，等. 心血管病CT診斷學[M]. 人民衛生出版社，2022 馬小靜，先天性心臟病CT診斷圖譜[M]. 人民衛生出版社, 2010. 馬小靜，等. 心血管疾病影像圖譜[M]. 人民衛生出版社, 2018. End 文章來源：中南大學湘雅醫院放射科 編輯：周 暉 李知曉 唐雨虹 終審：廖偉華 |
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