“八個結合”助推糖尿病高危人群健康分層干預

茂林之家 2024-02-01 發布于湖南

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來源：貴州省遵義市新蒲新區疾病預防控制中心（項目管理單位）

貴州省遵義市新蒲新區新舟鎮衛生院（項目實施單位）

作者：王來利王沙

“八個結合”助推糖尿病

高危人群健康分層干預

糖尿病是常見病、多發病，是嚴重威脅人類健康的世界性的公共衛生問題。近 30 年來，隨著我國經濟的高速發展、生活西方化和肥胖驟升、人口老齡化，糖尿病前期比例逐年增加，糖尿病患病率呈快速增長趨勢。若血糖長期控制不達標，病情加重或應激時可發生糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂，嚴重影響人們的身心健康和生活質量，不僅給患者帶來身體和精神上的折磨，還給家庭、社會帶來沉重的經濟負擔。因此，糖尿病的預防和控制顯得尤其重要，通過篩查糖尿病高危人群，對其進行有效的生活方式干預和健康教育，可增強高危人群對糖尿病的防范意識，推動及早診斷，及早達標，幫助預防并發癥的發生和發展。

2023 年，新蒲新區新舟鎮中心衛生院在省、市、區疾控中心的指導和幫助下，積極開展“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項目”，通過“八個結合”工作模式，對糖尿病高危人群實施分類管理，分層干預，取得一定成效，現將工作開展情況小結如下。

基本情況

新舟鎮衛生院始建于 1955 年 3 月，是遵義醫科大學第二附屬醫院新型醫共體單位，全科醫師基層規培基地，與遵義市紅花崗區人民醫院呼吸與危重癥科組建專科聯盟。先后獲得“愛嬰醫院”“老百姓滿意醫院”“全省脫貧攻堅先進黨組織”“全國鄉鎮衛生院五百強”等榮譽稱號，2021 年衛生院順利通過全國“優質服務基層行”評審。2019年起承接遵義新舟機場醫療救援服務，輻射醫療服務人口 20 余萬，近幾年業務穩定發展，在全省鄉鎮衛生院中均排前列。衛生院慢病預約醫防融合定點隨訪 2 型糖尿病1389例，多途徑走訪糖尿病高危人群健康教育與篩查對象共計1012例，符合篩查 687 例，完成糖尿病高危人群健康教育與篩查任務 125 例，其中血糖異常 62 例，并對他們進行點對點、面對面健康教育，指導健康生活方式，改變其不良生活習慣，手把手帶教自我血糖監測。

具體做法

（一）結合黨建工作，開展糖尿病高危人群健康教育與篩查。

新舟鎮中心衛生院始終堅持黨建為引領，以黨建促進業務工作高質量發展。6 月初新區衛健局黨委聯合新舟鎮衛生院黨支部組織醫務黨員、新中街道社區衛生服務中心、新蒲街道社區衛生服務中心、蝦子鎮中心衛生院黨員在新舟鎮衛生院召開“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升專項行動”啟動會，正式啟動糖尿病高危人群健康教育與篩查工作。

（二）結合醫共體—醫師下鄉幫扶，開展糖尿病高危人群健康教育與篩查。

領導高度重視糖尿病高危人群健康教育與篩查工作，制定方案，明確責任，分解任務，執行落實。依托醫共體 - 醫師下鄉幫扶活動，醫共體幫扶醫師幫助基層醫療機構開展糖化血紅蛋白監測，指導患者飲食營養、有氧運動、自我血糖監測以及規律服藥，提供篩查技術，保障篩查質量。

（三）結合臨床內科門診首診測血糖血壓，開展糖尿病高危人群健康教育與篩查。

按照 35 歲及以上患者首診檢測血糖血壓的要求，基層醫療機構安排專人蹲守臨床內科門診，詢問糖尿病家族史和血壓血脂異常病史，重點篩查 40 歲以上人群末梢血糖，發現糖尿病前期重點隨訪評估，重點干預。

（圖為項目啟動會現場）

（四）結合家庭醫師簽約履約服務，開展糖尿病高危人群健康教育與篩查。

家庭醫師服務團隊進村入戶建立居民健康檔案、送醫送藥送服務，同時了解是否糖尿病“三多一少”癥狀及家族史、超重或肥胖、長期服用抗抑郁藥、長期吸煙飲酒、長期久坐的成人人群，針對性地進行糖尿病高危人群健康教育與篩查，讓其了解糖尿病的危害以及如何預防，提高自身健康意識和糖尿病知識知曉率。

（五）結合村（居）公共衛生委員會工作，開展糖尿病高危人群健康教育與篩查。

利用村（居）公共衛生委員會院壩會、紅白喜事等群眾相對集中的場合，健康指導員進行組織、宣傳，發動群眾主動接受篩查，宣講糖尿病防治核心知識等。在其開展相關工作的同時，把糖尿病高危人群健康教育與篩查納入同安排、同部署、同開展、同落實。

（六）結合健康教育，開展糖尿病高危人群健康教育與篩查。

依托健康主題宣傳日，開展“三減三健”“全民健康生活方式”等相關減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康骨骼、健康體重等宣傳活動，把糖尿病高危人群健康人群識別及干預知識納入健康教育“七進”活動，進機關、進社區、進學校等宣傳如何預防糖尿病。倡導有氧運動、控煙限酒，廣泛開展心理健康科普宣傳，提升全民心理健康素養，引導公民有意識地營造積極心態，調適情緒困擾與心理壓力，增強群眾對糖尿病的警惕意識和自我管理能力。如轄區黃某，男，48 歲，長期久坐吸煙，無任何不適，在糖尿病高危人群健康教育與篩查中第一次末梢空腹血糖 10.04mmol/L，復診空腹靜脈血漿血糖 8.9mmol/L，慢病門診確診為 2 型糖尿病，建議其合理膳食，運動、血糖監測結合藥物治療，后續血糖控制逐步趨于良好。

（圖為糖尿病健康宣傳進機關）

（七）結合慢病自我管理，開展糖尿病高危人群健康教育與篩查。

各機關單位、各村居（社區）組織成立慢性非傳染性疾病（高血壓、2 型糖尿病、冠心病、癲癇、精神障礙等）自我管理小組。每季度組織開展一次自我健康管理交流討論會，暢談自測血壓、自測血糖、自我服藥、自我監測的經驗總結、心得體會、注意事項、改進措施等，健康指導員逐一進行總結點評，對好的做法給予肯定和推廣，對不利的加以糾正和督促整改。凡是糖尿病家屬均按照糖尿病高危人群健康教育與篩查要求，進行宣講和篩查，及干預高危人群，及早診斷和治療，增強群眾的體驗感、幸福感及滿意度。

（八）結合患病情況，實施分層管理分類干預。

對糖尿病高危人群進行健康評估，開展分層管理和分類干預。根據監測血糖值分為三層，一層為血糖正常有糖尿病危險因素，按照每年一次健康生活方式干預 + 至少一次空腹血糖監測管理；二層為糖尿病前期（包括糖耐量減退 IGT：OGTT2h 7.8mmol/L 至＜ 11.1mmol/L 和空腹血糖受損 IFG：FPG6.1mmol/L 至＜ 6.9mmol/L），每半年健康生活方式干預 + 至少一次空腹靜脈血漿血糖監測；三層為糖尿病確診患者，每季度至少一次健康生活方式干預 + 至少一次空腹血糖監測 + 降糖隨訪。

工作建議

（一）基層應分時間段分地區分人群分布推進糖尿病高危人群健康教育與篩查。如上班族選擇星期六、星期日開展篩查，農村選擇農閑時節開展篩查。

（二）針對糖尿病制定統一的宣教模式，尤其是糖尿病前期，落實“五降三戒兩不，一抗一斤一兩，5、5、25 半中心”干預措施，及時提供心理健康服務、提高對糖尿病的防范意識。

（三）擴寬糖尿病高危人群健康教育與篩查人群范圍，使篩查數據的運用更充分、更依據。

附件一：

糖尿病高危人群標準

包括：

1. 年齡40歲以上。

2. 有糖調節受損史（IGR）。

3. 超重（體重指數24kg/m2以上），或肥胖（體重指數28kg/m2以上），

和（或）向心性肥胖（男性腰圍90cm以上，女性腰圍85cm以上）。

4.長期靜坐生活方式。

5.一級親屬有2型糖尿病家族史。

6. 有巨大兒（出生體重4kg以上）生產史或妊娠糖尿病史的女性。

7.高血壓，或正在接受降壓治療。

8. 血脂異常，或正在接受調脂治療。

9.動脈粥樣硬化性心腦血管病患者。

10. 有一過性類固醇糖尿病病史者。

11.多囊卵巢綜合征患者。

12. 長期接受抗精神藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。

附件二：

“五降三戒兩不，一抗一斤一兩，5、5、25半中心”

五降：降壓 65歲以下60-90mmHg≤BP≤90-140mmHg，65歲以上60-90mmHg≤BP≤90-150mmHg，合并DM、腎病及心腦血管BP﹤130/80mmHg；降糖空腹GLU﹤7.0mmol/L，隨機GLU﹤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白﹤ 7%；降脂 總膽固醇2.8-5.1 mmol/L，甘油三酯0.56-1.7mmol/L；降重 腹圍男﹤90cm，女﹤80cm；18.5≤BMI≤23.9（kg/m2）；降酸血尿酸男﹤420mmol/L，女﹤360mmol/L。

三戒：戒煙癮，戒毒癮，戒網癮。

兩不：不熬夜，不宵夜，規律生活，睡眠充足。

一抗：合并DM、心腦血管疾病抗栓治療。

一斤：每天食用新鮮蔬菜水果一斤左右。

一兩：每天飲酒不超過一兩。

5：每天食鹽不超過5g。

5：超重和肥胖減重5kg以上。

25：每天食用油不超過25-30g；每天食糖25g。

半：每天適量有氧運動半小時以上，6000步/日，運動脈搏不得超過

170-年齡。

中：針灸、刮痧等中醫藥服務。

心：開展心理干預，保持和平良好心態。