成就良醫的"四步曲”

朱良春先生說得好：“中醫之生命在于學術，學術之根源本于臨床，臨床水平之高低在于療效。臨床療效是迄今為止一切醫學的核心問題，也是中醫學強大生命力之所在。”那么醫學生們應當如何提高自己的臨床水平呢？中醫臨床能力的提升是一個系統化過程，總結為“一學二看三要用，四知局限”，這四個層次不僅是中醫傳承的精髓，也指向現代醫學中西醫融合的方向。

一學：夯實基礎 理論是根

“學”是中醫臨床學習的起點，也是最重要的基礎環節。《醫宗金鑒·凡例》云：“醫者書不熟則理不明，理不明則識不清，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效。”“背”是為了書熟，書熟是為了理明，理明是為了識清，識清是為了臨床辨證，才能做到有是證，用是方、用是藥。書熟幫助記憶，幫助理解，讀之使懂，“熟讀唐詩三百首，不會吟詩也會吟”，就是這個道理。

基本功除了今天學校中教習的中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥、方劑、針灸等，還包括古時教習弟子時的“童子功”湯頭、藥性賦及經典等，是既要明其義而又要背其文的。早期的“四大經典”指《黃帝內經》《難經》《神農本草經》《傷寒雜病論》，經過歷史篩選淘汰，《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》《溫病條辨》成為新的“四大經典”。這幾本書告訴我們如何辨證論治，表達的是一個體系，不是一方一法，條文要爛熟于胸，臨床才用得活，在臨床中實踐、體會、印證，才能使自己的臨床水平得到升華。

二看：善解百家 博古通今

中醫的特點有兩個，一是有獨到的方法論，二是有幾千年的經驗積累。經驗的獲得有三個途徑，一是靠自己在臨床摸索積累，二是跟師學習，三是靠從書本中獲得。若初出茅廬，見識少，必然有很多病從未見過，通過讀書，發現古今名醫有類似的治療經驗，拿來運用。比如《醫宗金鑒》，是名醫吳謙于乾隆年間奉旨率40余位御醫所編的臨床教科書，比如《醫學衷中參西錄》，溝通中西，取長補短，結合張錫純的臨證經驗與匯通中西的體會，再比如《中醫歷代醫案、醫話、醫論選》可以縱覽歷代中醫源流等等。

中醫的各大流派都有自己的體系，但是我們不可能所有的都學會，在形成自己用藥習慣的同時，不斷地吸取各個醫家、流派的長處，比如《傅青主女科》中大部分方藥為四物湯、逍遙散、理中湯等變方，具方大多以滋補肝、脾、腎為主，兼以疏肝，符合女子以血為本，以肝為先天的病生機制，在為女性用藥時是否可以借鑒。其他諸如浙派中醫是否可學其用藥輕清靈活，在熱證的治療上是否可以借鑒嶺南醫學的用藥思路，在寒證上是否可學習火神派的遣方用藥，在脾胃病的治療上學習李東垣的思路，以及施今墨藥對等等。

三用：貴在實用 療效為真

有了知識基礎，親自動手才是踏入臨床的第一步，這一步分辨證和論治兩部分，辨證首先是收集信息的能力，將有用的信息分門別類，具體的方法如臟腑辨證、六經辨證、八綱辨證、衛氣營血辨證等。論治則是駕馭方藥的能力，是否理解方子的思路，最后做到有是證，用是方、用是藥。

望聞問切，是中醫收集疾病信息的主要方法。病人來了，首先是望診，望面色，望形態，望神情，望舌等等。患者是郁？是濕熱？是陰虛？是陽虛？通過望診，首先就能憑直覺收集到幾分信息。通過聞診聽病人的主訴，了解病史，邊聽邊分析，聞還包括氣味。問診是確定主證后，圍繞著表里寒熱虛實幾個要素，有目的地問，問得簡潔、切中要害，邊問邊歸納，上升到證。最后是切脈，加以最后的確診。除了脈證一致，《傷寒雜病論》中還有舍脈取證與舍證取脈兩種情況，需具體問題具體分析。而中醫四診中的每一種方法，是既可靠，又非絕對可靠，既可憑，又非絕對可憑。臨證的高明之處在于能四診合參，綜合思維，排除證候中的假象，確定疾病的本質，而決不拘泥于一診所得，關鍵在于要建立一種“活”的觀念，這與西醫看重客觀指標有本質的不同。

四知局限：中西互補 患者為本

很多疾病并不是只用中醫手段就能治好，也不是只用西醫手段就能徹底治愈，沒有后遺癥的，因此就需要中西醫結合，不論是治療手段，還是中醫四診都可以中西結合。比如姚乃禮提出“宏微”相濟理論，內鏡是望診的延伸，進行辨證論治。比如蒲輔周治療各種小兒肺炎，危急重癥用經方、小劑量，輕輕一撥，馬上轉危為安，但這需西醫支持生命的各種搶救措施，贏得用藥的時間和機會，這是中西醫結合的療效。

中醫除了方藥，還有各種其他手段治療，比如針灸、氣功、導引、推拿、食療等等，中國古代名醫都是針藥并用，提倡治病與養生相結合，例如張仲景、孫思邈等。針灸與方藥，治病與養生，恰恰是互補的，只有都掌握，才是全面的中醫。比較而言，往往針灸比方藥更實用，養生比治病更重要。對于醫者而言，醫以治病，話以療心，引導患者建立正確的生活飲食習慣與良好的心態尤為重要。

患者的生死，全系醫生的一念之間。正如孫思邈在《千金要方》序言中告誡醫者“人命至重，有貴千金，一方愈之，德逾于此”“一心赴救，無作功夫形跡之心”，遣方用藥時，又必須小心謹慎，考慮周全，步履穩健。我們應將醫德視為行醫之本。患者的生命高于一切，是無價之寶；獻身中醫事業，以仁心仁術守護健康，才是真正的榮耀，遠比追逐名利更具意義。（魏瑋 張世翼 中國中醫科學院望）

來源：中國中醫藥網