前臂骨干骨折微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO）中螺釘置入的危險(xiǎn)區(qū)域

一項(xiàng)由Kritsaneephaiboon等學(xué)者開(kāi)展的尸體研究，旨在明確前臂骨干骨折采用橈骨掌側(cè)入路與尺骨皮下入路行微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO）時(shí)，螺釘與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系及螺釘置入危險(xiǎn)區(qū)域，為臨床手術(shù)提供安全參考。

研究方法

采用8具新鮮尸體（5男3女）的16個(gè)上肢標(biāo)本，標(biāo)本均在死亡72小時(shí)內(nèi)獲取，骨骼成熟且無(wú)畸形、既往手術(shù)史，平均年齡66歲。操作時(shí)尸體取仰臥位，手臂外展60°、前臂完全旋前，以橈骨莖突至橈骨頭、尺骨莖突至鷹嘴尖為標(biāo)志測(cè)量骨長(zhǎng)，隨后分別通過(guò)橈骨掌側(cè)入路與尺骨皮下入路實(shí)施MIPO技術(shù)：橈骨側(cè)植入3.5mm 14孔鎖定加壓鋼板（LCP），經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立切口固定兩端各2枚螺釘，其余10枚經(jīng)皮置入；尺骨側(cè)采用相同鋼板與螺釘固定方式，術(shù)后解剖標(biāo)本觀察神經(jīng)血管損傷情況并測(cè)量相關(guān)距離。

Fig. 1a（橈骨掌側(cè) MIPO 隧道）：14 孔小型鎖定加壓鋼板（LCP）與鉆套的組合裝置在橈骨掌側(cè) MIPO 。結(jié)合研究方法可知，該鋼板需通過(guò)此前描述的橈骨掌側(cè)入路操作置入 —— 先建立肌下骨膜外隧道，將帶有兩個(gè)螺紋鉆套的 14 孔 LCP 連接至最遠(yuǎn)端兩個(gè)孔，再用手柄從遠(yuǎn)端切口向近端切口完成鋼板植入，鉆套的設(shè)計(jì)可輔助后續(xù)精準(zhǔn)鉆孔與螺釘置入，為后續(xù)螺釘固定（兩端開(kāi)放固定 + 中間經(jīng)皮固定）奠定基礎(chǔ)，同時(shí)也為后續(xù)測(cè)量螺釘與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)距離、觀察損傷情況提供了器械定位參照。

Fig. 1b（尺骨經(jīng)皮入路）：14 孔小型 LCP 與鉆套在尺骨皮下入路 MIPO 。按照研究的尺骨 MIPO 技術(shù)流程，尺骨側(cè)需沿尺骨皮下緣作近端與遠(yuǎn)端獨(dú)立切口，在尺側(cè)腕屈肌與尺側(cè)腕伸肌間隙建立隧道后，采用與橈骨類(lèi)似的方式（從遠(yuǎn)端切口向近端切口植入鋼板）置入該 LCP 與鉆套，其核心作用與橈骨側(cè)一致，即通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的器械放置確保鋼板位置穩(wěn)定，為后續(xù)螺釘精準(zhǔn)固定（同樣包含開(kāi)放固定與經(jīng)皮固定）提供支持，同時(shí)也作為后續(xù)解剖觀察尺神經(jīng)手背支（DCBUN）與螺釘關(guān)系的重要圖像依據(jù)。

Fig. 2a（橈骨側(cè)）：呈現(xiàn)橈骨掌側(cè)入路中，通過(guò)近端與遠(yuǎn)端兩個(gè)獨(dú)立切口（此前研究方法中描述的2.5cm切口）直接置入并固定鋼板兩端螺釘?shù)臓顟B(tài)；而鋼板中間其余螺釘孔的螺釘，則通過(guò)多個(gè)小型 stab 切口（經(jīng)皮方式）完成置入。該圖像直觀體現(xiàn)了橈骨MIPO“減少軟組織暴露”的核心優(yōu)勢(shì)——僅通過(guò)兩個(gè)小切口固定鋼板兩端，中間螺釘無(wú)需大范圍解剖，降低了對(duì)橈動(dòng)脈（RA）、橈神經(jīng)淺支（SBRN）的直接損傷風(fēng)險(xiǎn)。
Fig. 2b（尺骨側(cè)）：展示尺骨皮下入路的螺釘固定邏輯與橈骨一致——通過(guò)尺骨皮下緣的近端、遠(yuǎn)端切口固定鋼板兩端螺釘，中間螺釘經(jīng)皮置入。此設(shè)計(jì)為后續(xù)觀察尺神經(jīng)手背支（DCBUN）損傷情況（僅遠(yuǎn)端第1-4孔螺釘存在接觸風(fēng)險(xiǎn)）提供了操作場(chǎng)景參照，也印證了研究中“尺骨MIPO與橈骨MIPO技術(shù)流程同質(zhì)化”的設(shè)計(jì)思路。

Fig. 3a（橈骨MIPO隧道）：圖像中橈骨掌側(cè)MIPO隧道已通過(guò)連接近端、遠(yuǎn)端切口充分暴露，且未牽開(kāi)軟組織（僅用小針固定神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)以防移位），研究者在此場(chǎng)景下測(cè)量每枚螺釘與橈動(dòng)脈（RA）、橈神經(jīng)淺支（SBRN）的距離。結(jié)合研究結(jié)果可知，該測(cè)量最終得出“RA無(wú)安全區(qū)域、SBRN除第12孔外均處危險(xiǎn)區(qū)”的結(jié)論，圖像中清晰的解剖結(jié)構(gòu)（肌腱、神經(jīng)血管走行）也解釋了“橈骨遠(yuǎn)端螺釘SBRN損傷風(fēng)險(xiǎn)更高”的解剖基礎(chǔ)——SBRN在遠(yuǎn)端更偏向外側(cè)分布，與螺釘距離更近。
Fig. 3b（尺骨MIPO隧道）：展示尺骨MIPO隧道暴露后，螺釘與尺神經(jīng)手背支（DCBUN）的距離測(cè)量場(chǎng)景。圖像中DCBUN在遠(yuǎn)端切口處被明確識(shí)別，研究者通過(guò)此場(chǎng)景鎖定“DCBUN損傷區(qū)域?yàn)槌吖情L(zhǎng)度12.21%-27.23%”的范圍，也直觀呈現(xiàn)了“僅第1-4孔螺釘可能接觸DCBUN”的解剖位置關(guān)系（DCBUN在尺骨遠(yuǎn)端集中分布）。

Fig. 4是研究中唯一聚焦骨間后神經(jīng)（PIN） 的圖像，專門(mén)呈現(xiàn)橈骨近端背側(cè)入路的解剖與損傷觀察過(guò)程，填補(bǔ)了“橈骨背側(cè)PIN危險(xiǎn)區(qū)域”的研究空白。
根據(jù)研究方法，為觀察PIN損傷，需將前臂旋前（使PIN遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)）后，從肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁至橈骨遠(yuǎn)端作背側(cè)切口，牽開(kāi)橈側(cè)腕短伸肌（ECRB）與指總伸肌（EDC）以暴露旋后肌與PIN。Fig. 4即展示此暴露場(chǎng)景，研究者通過(guò)觀察螺釘尖端與PIN的接觸情況，最終得出“PIN損傷區(qū)域?yàn)闃锕情L(zhǎng)度41.45%-81.24%、第11-12孔螺釘損傷率87.5%”的關(guān)鍵結(jié)論。該圖像也解釋了“PIN損傷由螺釘尖端導(dǎo)致”的機(jī)制——PIN位于旋后肌內(nèi)，雙皮質(zhì)螺釘尖端穿透背側(cè)皮質(zhì)時(shí)易直接接觸神經(jīng)，為后續(xù)“避免雙皮質(zhì)螺釘”的建議提供了解剖依據(jù)。

研究結(jié)果

神經(jīng)血管危險(xiǎn)區(qū)域：

• 橈骨掌側(cè)，橈動(dòng)脈（RA）與橈神經(jīng)淺支（SBRN）危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)樽詷锕乔o突起橈骨長(zhǎng)度的15.26%-81.24%。

• 橈骨背側(cè)，骨間后神經(jīng)（PIN）損傷區(qū)域?yàn)樽詷锕乔o突起橈骨長(zhǎng)度的41.45%-81.24%，其中第11、12孔螺釘損傷風(fēng)險(xiǎn)最高（損傷率87.5%），第1-5孔無(wú)損傷。

• 尺骨側(cè)，尺神經(jīng)手背支（DCBUN）危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)樽猿吖乔o突起尺骨長(zhǎng)度的12.21%-27.23%，僅第1-4孔螺釘可能直接接觸該神經(jīng)。
• 橈動(dòng)脈無(wú)絕對(duì)安全區(qū)域，但第8-14孔損傷率（<50%）低于第1-7孔。
• 橈神經(jīng)淺支除第12孔外均處危險(xiǎn)區(qū)域，且遠(yuǎn)端損傷風(fēng)險(xiǎn)高于近端。
• 橈骨平均長(zhǎng)度24.74cm，尺骨平均25.93cm。

Fig. 5是研究結(jié)果的可視化總結(jié)圖表，以“橈骨、尺骨長(zhǎng)度百分比”為橫軸，直觀呈現(xiàn)各危險(xiǎn)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷范圍，解決了“臨床中骨骼長(zhǎng)度差異導(dǎo)致危險(xiǎn)區(qū)域難以套用”的問(wèn)題。
圖表中清晰標(biāo)注：橈骨側(cè)RA與SBRN危險(xiǎn)區(qū)覆蓋15.26%-81.24%，PIN危險(xiǎn)區(qū)為41.45%-81.24%；尺骨側(cè)DCBUN危險(xiǎn)區(qū)為12.21%-27.23%。這種“百分比標(biāo)注”設(shè)計(jì)與研究討論中“便于術(shù)中應(yīng)用”的目標(biāo)高度契合——術(shù)者可通過(guò)觸摸橈骨/尺骨莖突（體表標(biāo)志），快速換算出實(shí)際危險(xiǎn)區(qū)域長(zhǎng)度，例如橈骨長(zhǎng)度25cm時(shí)，PIN危險(xiǎn)區(qū)對(duì)應(yīng)10.36-20.31cm，為臨床操作提供直接參考。

Fig. 6是“螺釘孔損傷風(fēng)險(xiǎn)”的量化圖表，以“螺釘孔編號(hào)”為橫軸、“損傷百分比”為縱軸，將Table 1中的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為直觀趨勢(shì)，核心價(jià)值在于定位高風(fēng)險(xiǎn)螺釘孔。
圖表中四條曲線分別對(duì)應(yīng)RA、SBRN、PIN、DCBUN的損傷率：RA曲線顯示第3-4孔損傷率最高（81.2%），隨孔位近端移動(dòng)逐漸下降；SBRN曲線除第12孔為0外，其余孔位損傷率均較低（≤31.2%）；PIN曲線明確第11-12孔為“極高危區(qū)”（87.5%）；DCBUN曲線僅第1-4孔有損傷風(fēng)險(xiǎn)（≤43.8%）。該圖表將研究結(jié)果中“抽象數(shù)據(jù)”轉(zhuǎn)化為臨床可快速識(shí)別的“風(fēng)險(xiǎn)熱點(diǎn)”，例如術(shù)者可直接避開(kāi)橈骨第11-12孔的雙皮質(zhì)螺釘使用，降低PIN損傷概率。

臨床案例

62歲女性因摩托車(chē)事故致左側(cè)前臂雙骨閉合性骨折，先以開(kāi)放解剖復(fù)位固定尺骨，再用MIPO技術(shù)固定橈骨，術(shù)后無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，6個(gè)月骨折愈合且肢體功能恢復(fù)良好。

a圖：術(shù)前患者右側(cè)前臂雙骨閉合性骨折（AO/OTA分型2R2C3、2U2A2），明確骨折類(lèi)型（橈骨粉碎性、尺骨簡(jiǎn)單型），為后續(xù)“先開(kāi)放固定尺骨、再M(fèi)IPO固定橈骨”的方案提供依據(jù)；
b圖：橈骨掌側(cè)MIPO入路的近端、遠(yuǎn)端切口，與研究方法中“2.5cm切口”一致；
c圖：術(shù)中透視顯示骨折復(fù)位良好、LCP位置適宜，驗(yàn)證了MIPO技術(shù)“間接復(fù)位+精準(zhǔn)固定”的優(yōu)勢(shì)；
d圖：術(shù)后即刻X線片，確認(rèn)內(nèi)固定位置無(wú)誤；
e圖：術(shù)后6個(gè)月X線片顯示骨折完全愈合，證明MIPO技術(shù)對(duì)骨愈合的促進(jìn)作用（保留血腫與血供）；
f圖：術(shù)后患肢功能恢復(fù)滿意，印證了MIPO技術(shù)“減少軟組織損傷、保護(hù)功能”的臨床價(jià)值。

臨床建議

提出臨床建議：

• 橈骨掌側(cè)入路需注意保護(hù)RA與SBRN，避免在PIN危險(xiǎn)區(qū)域用雙皮質(zhì)螺釘。

• 尺骨皮下入路遠(yuǎn)端宜用長(zhǎng)切口開(kāi)放固定以保護(hù)DCBUN。

英文縮寫(xiě)

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