《中國心血管病一級預防指南》 強調了什么？

2020年11月19日，我國首部《中國心血管病一級預防指南》（下稱《一級預防指南》）在中華醫學會第22次全國心血管年會上正式發布。該指南由中華醫學會心血管病學分會牽頭，聯合中國康復醫學會心臟預防與康復專業委員會等其它三家學會的80位專家參與制定。

心血管疾病每年導致我國居民死亡人數達400萬，占總死亡的40%以上。心血管病的一級預防是指在心血管病事件發生之前，通過控制主要危險因素（主要包括高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥、吸煙等），盡早的進行干預治療以降低心血管病臨床事件發生的風險。實踐證明，以生活方式干預和危險因素防控為核心的心血管病一級預防可有效地降低心血管病發病和死亡風險。

《一級預防指南》不僅面向廣大醫務人員，也有助于提高公眾的科學素養、自我保健意識和能力。

指南建立了“中國成人心血管病一級預防風險評估流程”，提出了10條重點推薦意見，涵蓋生活方式干預，風險評估，血壓、血糖、血脂等控制目標和阿司匹林的使用建議。指南雖然針對的是心血管疾病的一級預防，但關于改變生活方式方面的建議完全適用于該類疾病的康復與二級預防。

一級預防的風險評估流程

總體風險評估是心血管病一級預防決策的基礎。依據總體風險評估和危險分層采取不同強度的干預措施是危險因素防控的核心策略。但是過多的危險分層，廣大醫生特別是基層醫生難以掌握，無助于積極有效地開展一級預防工作。

直接判定為心血管高危風險的人群：

《一級預防指南》對10年心血管發病風險分層分為低危<5%）、中危（5%-9%）和高危(≥10%)。危險分層的層數相對簡單。有糖尿病并且年齡大于40歲；總膽固醇超過7.2mmol/L和（或）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）超過4.9mmol/L；以及慢性腎病三、四期，這三類患者可直接判定為心血管高危風險。

如果不符合上述情況，但血壓正常高值（即130-139/80-89mmHg，相當于美國1級高血壓）合并3個危險因素、1級高血壓（140-159/90-99mmHg）合并2個危險因素、2級高血壓（160-179/100-109mmHg）合并1個危險因素，也可直接判定為心血管高危風險。

根據流行病學調查，我國大多數高血壓患者、過半數糖尿病患者，均為心血管高危風險人群。

其它情況的危險分層

則要對照21項標準來劃分低危、中危和高危。已有專家呼吁有必要再制定一個“一級預防風險評估流程”的簡化版，以解決對于不能直接判定為心血管高危風險人群的風險評估過于復雜的問題。

高達80％的心臟疾病、中風、2型糖尿病和超過最常見癌癥的三分之一患者，可以通過消除肥胖、健康飲食和體力活動而被預防。

飲食

2017年中國居民310萬人的死亡可歸因于膳食不合理。高鈉攝入在成人膳食因素導致心血管代謝性疾病死亡中占第一位（17.3%）。第二位和第三位分別是水果攝入不足（11.5%）和水產類Ω-3脂肪酸攝入不足（9.7%）。

我國居民的全谷物、深色蔬菜、水果、奶類、魚蝦類和大豆類攝入不足?！兑患夘A防指南》的合理膳食包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪，減少烹飪、調味品用鹽（包括食鹽、醬油及醬制品），控制碳水化合物攝入等措施。

糖、高碳水或低碳水化合物飲食、精制谷物、反式脂肪、飽和脂肪、鈉（鹽）、紅肉（通常指 豬、牛、羊肉等）和加工紅肉制品（如培根、臘腸、火 腿等），與心血管病死亡率的關系受到關注。

關于攝入乳制品以減少ASCVD風險因素有效性的證據不一。普通人每日食用1個雞蛋（585 mg膽固醇/100 g雞蛋）；非高膽固醇血癥的老年人不超過每日2個。

戒煙、最好不飲酒

對觀察性研究的薈萃分析顯示，紅酒、啤酒與心血管事件間存在J形曲線關系。《一級預防指南》不建議高血壓、糖尿病、房顫、肝腎功能受損者以及孕婦和青少年飲酒。飲酒量 低于當前推薦的標準可能更安全。

普通人群不建議通過少量飲酒來預防心血管病。而《美國居民膳食指南（2020-2025）》認為“完全不喝酒比適度飲酒要好?！眱善改系挠^點實際上是一致的。

我國是吸煙人數最多的國家。吸煙帶來的疾病負擔和經濟損失巨大。隊列研究顯示， 戒煙者發病和死亡風險顯著低于持續吸煙者。戒煙5年后心血管病風險可恢復正常水平。無論何時戒煙都會獲益；越早戒煙，獲益越多。

體力活動

2014年我國國民體質監測結果顯示 20~59歲人 群身體活動達標率僅為22.8%，僅為同期美國人群身體活動達標率的一半。有氧運動可以降低 ASCVD 風險?？梢圆捎每熳?、慢跑、游泳、騎自行車、廣場舞等形式。成人每周至少進行150分鐘中等強度體力活動或75分鐘高強度體力活動。習慣于久坐不動的人開始進行身體活動時應從低強度、短時間開始，循序漸進。對于已存在明顯功能障礙的患者，身體活動的形式、強度和時間需結合患者的具體情況給與個體化指導。

抗阻運動（如健身器械、彈力帶、俯臥撐等）可改善身體機能，有助于糖尿病患者的血糖控制并降低血壓。

盡管改變生活習慣不易，但若做好合理膳食、適量運動、控制體重、戒煙限酒、良好睡眠、心理平衡，就有助于降低心血管風險。

高血壓的控制情況直接影響到我國心血管病的發病，是一級預防的重中之重。在降壓目標值上，強化降壓（將收縮壓降至130 mmHg以下）的心血管獲益更顯著，已經成為共識。因此，《一級預防指南》提出一般高血壓患者最佳的血壓控制目標為小于130/80 mmHg。這對一級預防本身，對于推動我國相關學科指南的修訂，無疑具有重大意義。

關于1級低中危高血壓人群初始降壓藥物治療的直接證據主要來自HOPE-3研究的亞組分析，即中等風險的1級高血壓患者（收縮壓平均值＞154.1 mmHg），收縮壓降低6.0 mmHg時主要終點事件顯著減少。血壓為 130~139/85~ 89 mmHg 且合并糖尿病或 CKD 3/4 期的患者，由于血壓控制目標通常更為嚴格，使用降壓藥物是合理的。需注意，迄今為止有關老年高血壓患者降壓治療的研究均不包括虛弱老年人。

五大類降壓藥物都可以作為降壓治療的初始選擇。不同藥物有不同的優勢作用人群，對于不同靶器官損害人群的影響不同，在不良反應方面也存在差異。

本《指南》推薦 LDL‐C 作為首要指標，但在確定LDL‐C治療目標時，要考慮降脂治療的成本效益。對于合并糖尿病、代謝綜合征、肥胖及高 TG 患者，因為其 LDL‐C不能很好的代表所有致動脈粥樣硬化脂蛋白，即含ApoB的脂蛋白，建議將非 HDL‐C作為首要目標。目前推薦的非 HDL‐C 目標為 LDL‐C 目標 +0.8 mmol/L［0.8 mmol 代表極低密度脂蛋白（VLDL）顆粒攜帶的膽固醇］。

非糖尿病的ASCVD的高危和中?；颊?，LDL‐C 目標都應該低于2.6mmol/L，非HDL‐C 目標低于3.4 mmol/L.

75歲以上的老年人群一級預防的降脂治療證據不充分，因此沒有特別推薦。

強調飲食管理在調脂治療中的作用。AHA/ACC 相關指南提到膽固醇不應成為令人擔憂的營養素，但在健康飲食模式中卻提到應盡量少吃膽固醇。我國2012 至 2014年人群血 LDL‐C 水平較 2002 年上 升了近 50%，這一面臨的嚴峻形勢提示我們不能跟隨歐美的飲食指南放開對膽固醇的限制。

《一級預防指南》對于降膽固醇藥物治療、不同降膽固醇強度的藥物及其劑量以及聯合用藥選擇都給出了明確的推薦，對于臨床實踐指導明晰。

目前貝特類藥物減少心血管事件的證據遠不如他汀類藥物充分。低劑量n‐3脂肪酸（1g/d）在一級預防中并不能降低ASCVD高?；颊叩男难懿★L險。

遵循健康飲食模式的 2 型糖尿病患者發生心血管病及相關死亡的風險顯著降低。身體活動有助于 2 型糖尿病患者的血糖及心血管病危險因素的控制。二甲雙胍治療與心血管病風險降低相關。

基于當前證據，對于合并心血管病危險因素的 2 型糖尿病患者在生活方式干預和二甲雙胍治療的基礎上，無論血糖是否控制，在可及和可負擔的情況下啟用有心血管獲益證據的SGLT‐2抑制劑或 GLP‐1 受體激動劑進行心血管病一級預防是合理的。

阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管（ASCVD）二級預防中的作用已獲得肯定，但是在ASCVD一級預防中的地位卻歷經變化，波折不斷。

ASCVD高風險并且出血低風險的一級預防患者，年齡在40歲～70歲，可考慮使用低劑量阿司匹林，且建立在醫患良好的溝通和個體化治療的基礎上。

阿司匹林一級預防最佳人群主要集中在部分的高血壓和大部分的糖尿病人群，高血壓合并糖尿病或合并腎功能不全的高風險患者可從阿司匹林獲益更多（HOT研究）。

2018年發表的ASCEND研究是迄今為止糖尿病患者使用阿司匹林一級預防最大型的臨床研究，結果顯示：使用小劑量阿司匹林進行一級預防的糖尿病患者嚴重ASCVD事件發生風險顯著低于對照組（8.5% vs 9.6%，P=0.01）?！睹绹悄虿W會（ADA）糖尿病醫學診療標準2020》認為：對于心血管風險增加的2型糖尿病患者，在與患者就獲益與出血風險增加進行全面溝通后，阿司匹林可考慮用于一級預防。

ASCVD一級預防時，對于年齡>70歲的患者其風險大于獲益，不建議常規使用。對于年齡<40歲的 患者，目前尚缺乏足夠證據判斷常規應用阿司匹林的風險獲益比 。