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對(duì)于肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇而言，既要能夠充分暴露術(shù)野，又要盡可能利用肌間隙和神經(jīng)界面，減少軟組織不必要的剝離，避免重要血管、神經(jīng)的損傷。肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路可根據(jù)暴露部位不同分為前側(cè)入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)入路等[1,2]。由于肘關(guān)節(jié)前方具有天然的軟組織間隙，因此，肘關(guān)節(jié)前方入路對(duì)治療部分類型的橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折和肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折具有一定的優(yōu)勢(shì)：能夠?qū)崿F(xiàn)從前向后垂直于骨折面的方向進(jìn)行內(nèi)固定，使骨折斷端之間能夠產(chǎn)生加壓作用，這種固定方式穩(wěn)定，利于骨折愈合；同時(shí)，可以大大減少雙側(cè)切口對(duì)患者造成的醫(yī)源性損傷，有利于軟組織恢復(fù)。但因肘關(guān)節(jié)前方的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該區(qū)域一直被認(rèn)為是手術(shù)的相對(duì)禁區(qū)。目前，僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道過肘關(guān)節(jié)前方入路治療橈骨頭和冠突骨折[3,4,5]。前方入路容易傷及位于肘關(guān)節(jié)前方位置較淺的前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后局部皮膚感覺障礙。本研究通過尸體標(biāo)本解剖，探討前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)與肱二頭肌腱之間的解剖關(guān)系，為肘關(guān)節(jié)前方入路的切口設(shè)計(jì)尋找理想的'安全區(qū)域'，避免手術(shù)損傷前臂皮神經(jīng)。 1.1 實(shí)驗(yàn)材料 經(jīng)10%甲醛固定的成人上肢標(biāo)本22例，其中男12例、女10例，左11例、右11例。－20 ℃低溫冰箱中保存的新鮮冷凍成人上肢標(biāo)本8例，性別不詳，其中左5例、右3例。標(biāo)本來源于同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室和同濟(jì)醫(yī)院。新鮮標(biāo)本均自肩關(guān)節(jié)以上離斷，保留上臂及前臂肌肉組織完整的連續(xù)性。所有標(biāo)本肘部經(jīng)檢查確認(rèn)無瘢痕、畸形、腫瘤、骨折。 1.2 方法 將標(biāo)本掌心朝上。取肘關(guān)節(jié)前方正中縱形切口，由淺入深逐層解剖。切開皮膚皮下組織，在貴要靜脈和頭靜脈及其分支的深面，可見前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支和前臂外側(cè)皮神經(jīng)及其分支。切開深筋膜，可見肱二頭肌腱和從外上斜向內(nèi)下的肱二頭肌腱膜與前臂筋膜相延續(xù)，垂直將肱二頭肌腱膜切斷，掀開肱二頭肌腱膜斷端即可見位于其深面，肱二頭肌的內(nèi)側(cè)，有獨(dú)立筋膜組織包繞著肱血管和正中神經(jīng)，肱血管位于正中神經(jīng)的橈側(cè)。向外側(cè)牽開肱二頭肌，可見肱肌位于其深面，在肱肌的表面、肱二頭肌深面可見肌皮神經(jīng)從外側(cè)肌間隔穿出，并向遠(yuǎn)端延續(xù)為前臂外側(cè)皮神經(jīng)。將前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)解剖出來，測(cè)量前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)與肱二頭肌腱之間的解剖關(guān)系，并測(cè)量設(shè)計(jì)手術(shù)切口的安全范圍。 1.3 測(cè)量項(xiàng)目及方法 觀察前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)的走行和前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)與肱二頭肌腱之間的解剖位置關(guān)系。在前路手術(shù)切口范圍內(nèi)，測(cè)量前臂外側(cè)皮神經(jīng)自深筋膜穿出點(diǎn)與肱骨外上髁橫斷面之間的最短距離，以及該穿出點(diǎn)與肱二頭肌腱橈側(cè)緣之間的水平距離(與肘橫紋相平行)，測(cè)量前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支在肱骨內(nèi)上髁(骨性標(biāo)志最高點(diǎn))平面與肱二頭肌腱尺側(cè)緣之間的水平距離(與肘橫紋相平行)，并計(jì)算兩者之間的安全范圍區(qū)域，設(shè)計(jì)切口的合理走向。 具體方法：對(duì)所有的標(biāo)本進(jìn)行解剖處理時(shí)，對(duì)重要的結(jié)構(gòu)做好定位標(biāo)記(如前臂外側(cè)皮神經(jīng)穿出深筋膜的點(diǎn)，肱骨內(nèi)、外上髁骨性標(biāo)志的最高點(diǎn)等)。然后數(shù)碼攝片采集數(shù)字圖像，運(yùn)用Adobe Photoshop CS6軟件進(jìn)行測(cè)量。在圖像上，根據(jù)解剖時(shí)的標(biāo)記點(diǎn)，先確定肱骨外上髁和肱骨內(nèi)上髁骨性最高點(diǎn)所在的橫斷平面，以及前臂外側(cè)皮神經(jīng)穿出深筋膜的點(diǎn)，再分別測(cè)量上述的數(shù)據(jù)，見圖1、2。以上數(shù)據(jù)均測(cè)量3次，取3次測(cè)量值的平均值。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Microsoft Excel (2000)軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以 前臂外側(cè)皮神經(jīng)由肌皮神經(jīng)移行而來，肌皮神經(jīng)在肱二頭肌肌腹與肌腱結(jié)合處的外側(cè)緣穿出并下行，走行于肘關(guān)節(jié)的前方偏橈側(cè)，與肱二頭肌腱相毗鄰。在肱骨外上髁下方(20.5±2.5)mm(15.8～25.7 mm)處穿出深筋膜，伴頭靜脈繼續(xù)下行，沿途發(fā)出數(shù)支分支。見圖1、圖2。在前臂外側(cè)皮神經(jīng)穿出深筋膜的平面上，其與肱二頭肌腱橈側(cè)緣之間的水平距離為(12.6±0.9)mm(10.5～14.6 mm)。因此，肘關(guān)節(jié)前方入路手術(shù)切口外側(cè)不應(yīng)超過肱二頭肌腱橈側(cè)緣以外10 mm，以免損傷前臂外側(cè)皮神經(jīng)。 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主要由臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出，沿肱動(dòng)脈下行，在肱骨內(nèi)上髁上方約50 mm處穿出深筋膜，伴貴要靜脈下行，沿途發(fā)出前支和后支，前支細(xì)小，后支較粗。見圖1。在肱骨內(nèi)上髁骨性標(biāo)記最高點(diǎn)的橫斷面上，后支與肱二頭肌腱尺側(cè)緣之間的水平距離為(33.1±2.7)mm(30.0～36.7 mm)。因此，肘關(guān)節(jié)前方入路設(shè)計(jì)切口相對(duì)安全區(qū)域?yàn)殡哦^肌腱橈側(cè)緣偏橈側(cè)10 mm之內(nèi)到肱二頭肌腱尺側(cè)緣偏尺側(cè)30 mm之內(nèi)的區(qū)間。切口設(shè)計(jì)區(qū)間示意圖見圖3。 對(duì)于肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇，需要根據(jù)損傷結(jié)構(gòu)的不同，采用不同的手術(shù)入路，來獲得理想的暴露范圍。外側(cè)入路是肘關(guān)節(jié)手術(shù)最常用的入路之一[1,2]。但對(duì)于當(dāng)橈骨頭骨折塊位于橈骨頭的前內(nèi)象限時(shí)，要想通過外側(cè)切口實(shí)施從前向后的固定卻比較困難。此外，通過外側(cè)切口暴露尺骨冠突也很困難，即使將橈骨頭切除，也不能夠清楚暴露完整的關(guān)節(jié)面。有學(xué)者提出在肱骨遠(yuǎn)端的前方將橈側(cè)腕伸肌和肱肌向前方牽開，雖然可以暴露冠突，但要以從前向后的方式固定冠突也是非常困難的[6,7,8]。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路的應(yīng)用相對(duì)較少，易損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后局部感覺異常。也有不少學(xué)者對(duì)內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行了改良[9,10,11,12,13]。內(nèi)側(cè)切口雖能較好地暴露冠突，但需要切開較厚的內(nèi)側(cè)肌肉群。對(duì)于冠突骨折而言，前方的骨折塊往往比較小，從后方或側(cè)方固定比較困難，而從前方固定的效果要更加可靠。 對(duì)于肘關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)損傷，如冠突骨折和/或橈骨頭前內(nèi)象限骨折，肘關(guān)節(jié)前方入路能夠提供最直接的手術(shù)通道，易在直視下復(fù)位和以從前向后的方向完成固定，固定的方式更符合力學(xué)的要求。因此，肘關(guān)節(jié)前方入路還是具有較大的臨床意義。對(duì)肘關(guān)節(jié)損傷認(rèn)識(shí)的逐步深入，以及解剖技術(shù)不斷地發(fā)展，為肘關(guān)節(jié)前方入路手術(shù)提供越來越大的便利，解決更多更復(fù)雜的問題。雖然肘關(guān)節(jié)前方具有較多重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，但其組織結(jié)構(gòu)疏松，具有天然的組織間隙，需要?jiǎng)冸x的軟組織少，因而創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰，可充分暴露骨折塊及肘關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)，有利于骨折塊的復(fù)位及固定；同時(shí)，也可以比較方便地探查并修復(fù)尺側(cè)副韌帶前束，縫合前方關(guān)節(jié)囊，從而降低遲發(fā)性尺神經(jīng)炎及異位骨化等并發(fā)癥的概率，減少因剝離前臂屈肌起點(diǎn)而遺留的前臂屈肌肌力改變和疼痛的發(fā)生。國內(nèi)外一些文獻(xiàn)報(bào)道，臨床應(yīng)用該入路取得比較滿意的效果，并沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生[3,4,5]。筆者認(rèn)為，熟悉局部的解剖結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)前方入路完全具有可行性。僅通過肘部前方單切口就可以完成橈骨頭骨折和尺骨冠突骨折的復(fù)位和內(nèi)固定，并可以修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊，增加肘關(guān)節(jié)前方骨性組織和軟組織的穩(wěn)定性。這樣可以大大減少雙切口對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。 由于前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)位置比較表淺，手術(shù)過程中切開皮膚后很容易被傷及，導(dǎo)致術(shù)后局部的皮膚感覺障礙，增加患者的不適感。本研究發(fā)現(xiàn)，前臂外側(cè)皮神經(jīng)在肱骨外上髁下方穿出深筋膜，前臂外側(cè)皮神經(jīng)于深筋膜的穿出點(diǎn)與肱二頭肌腱橈側(cè)緣之間的水平距離為(12.6±0.9)mm。因此，我們?cè)谑中g(shù)設(shè)計(jì)切口時(shí)，切口的外側(cè)緣不宜超過肱二頭肌腱橈側(cè)緣以外10 mm，避免切開皮膚時(shí)損傷此神經(jīng)。對(duì)于肘橫紋以上部分的切口，應(yīng)盡可能設(shè)計(jì)在肘關(guān)節(jié)的外側(cè)，避免在內(nèi)側(cè)。因?yàn)樵谥鈾M紋以上平面，前臂外側(cè)皮神經(jīng)位于深筋膜的深面，手術(shù)時(shí)不易被傷及；同時(shí)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁上方約50 mm處就已穿出深筋膜，易損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的主干。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)沿途發(fā)出前支和后支，前支細(xì)小，后支較粗。在肱骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)平面上，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支與肱二頭肌腱尺側(cè)緣之間的水平距離為(33.1±2.7)mm，故設(shè)計(jì)手術(shù)切口時(shí)，切口最內(nèi)側(cè)距肱二頭肌腱尺側(cè)緣不應(yīng)超過30 mm。因此，手術(shù)設(shè)計(jì)切口的相對(duì)安全范圍區(qū)域?yàn)殡哦^肌腱橈側(cè)緣偏橈側(cè)10 mm到肱二頭肌腱尺側(cè)緣偏尺側(cè)30 mm之內(nèi)的區(qū)間，不易傷及前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)。 目前，臨床上肘關(guān)節(jié)前路手術(shù)較常用的是改良Henry切口，該切口起自肘橫紋上50 mm處的肱二頭肌內(nèi)緣，向下并沿肘橫紋向外，再縱行向下沿肱橈肌前緣延長[2]。該切口所經(jīng)之處跨過前臂外側(cè)皮神經(jīng)，既往的文獻(xiàn)并未報(bào)道如何減少損傷皮神經(jīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)前臂皮神經(jīng)損傷的重視程度也不夠。從本研究解剖發(fā)現(xiàn)，筆者設(shè)計(jì)切口走行方向恰好與之相反，從外上側(cè)弧向內(nèi)下方，即可減少損傷皮神經(jīng)的可能性，并且可以將肘關(guān)節(jié)前方切口向尺側(cè)內(nèi)移約30 mm的范圍，使手術(shù)暴露的范圍更廣，更有利于尺骨冠突的復(fù)位和固定，也利于探查內(nèi)側(cè)副韌帶前束。 肱二頭肌腱是肘關(guān)節(jié)前路手術(shù)中的重要解剖標(biāo)志，其位置淺表，容易觸摸，術(shù)中容易辨認(rèn)。根據(jù)肱二頭肌腱的體表定位，術(shù)前可以確定手術(shù)切口的相對(duì)安全區(qū)域。由于前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)的位置分布存在一定的變異情況，而本研究樣本數(shù)量有限，其數(shù)據(jù)結(jié)果必然存在一定的局限性。因此，本研究中所謂的切口'安全區(qū)'并非絕對(duì)的，還需要臨床醫(yī)生手術(shù)中仔細(xì)操作，從而最大限度地避免醫(yī)源性損傷，減少患者術(shù)后局部的不適感。、 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2015-12-14） （本文編輯：章新生 ） |
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