肩袖損傷分型的發(fā)展與現(xiàn)狀

肩袖是由附著于肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著于肱骨小結(jié)節(jié)的肩胛下肌，在肱骨頭的前、上、后方形成的袖套樣腱性結(jié)構(gòu)，具有維持關(guān)節(jié)腔密閉、支持和穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的作用。肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙的最主要原因，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，在中老年人群中更為常見。尸檢研究顯示肩袖損傷的罹患率為5%~40%。Yamaguchi等調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在50歲以上人群中的發(fā)病率高達(dá)54%，并且隨著社會(huì)人口老齡化，其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。肩袖損傷的治療和分型較為復(fù)雜，目前仍是肩肘外科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本文將介紹文獻(xiàn)中的肩袖損傷分型系統(tǒng)，并分別對各自的優(yōu)劣進(jìn)行探討。

Wolfgang分型

Wolfgang在1974年首次系統(tǒng)描述了肩袖撕裂的大致類型。他依據(jù)撕裂的范圍將肩袖損傷分為部分撕裂、全層撕裂和巨大撕裂。部分撕裂包括肩袖的肌腱間撕裂和內(nèi)側(cè)面的肌腱纖維撕裂（與關(guān)節(jié)腔相通）。全層撕裂包括小的橫形撕裂和較大的三角形或新月形撕裂。橫形撕裂位于肩袖上部的重要區(qū)域，與肌腱纖維的走行方向垂直，如果肩袖發(fā)生回縮，撕裂將擴(kuò)大形成三角形或新月形。巨大撕裂通常由小的撕裂逐漸擴(kuò)大或多條肌腱受損所致。由于該方法是定性研究，無法對撕裂的程度進(jìn)一步細(xì)化，但它的提出為后續(xù)分型奠定了基礎(chǔ)。

DeOrio和Cofield分型

DeOrio和Cofield在1984年提出了DeOrio和Cofield分型，依據(jù)肩袖撕裂斷端與肱骨頭附著點(diǎn)的距離大小分為4種類型：

①小撕裂（<1cm）；

②中等撕裂（1~3cm）；

③較大撕裂（3~5cm）；

④巨大撕裂（>5cm）。

這一分型并非三維，只能通過在術(shù)中觀察后進(jìn)行判定，并且只測量了撕裂的尺寸，而沒有強(qiáng)調(diào)累及肌腱的數(shù)量，也無法評估肩袖組織質(zhì)量，這些因素可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤估計(jì)修復(fù)的難度。但該分型首次將肩袖撕裂的程度進(jìn)行量化，是目前最常用的分型系統(tǒng)之一。

Bayne和Bateman分型

Bayne和Bateman于1984年提出了Bayne和Bateman分型，根據(jù)肩袖缺損殘端清理后的撕裂大小分為4個(gè)級別：

1級：清理后<1cm；

2級：清理后1~3cm；

3級：清理后3~5cm；

4級：肩袖廣泛撕裂無殘留。

該分型方法也是通過在術(shù)中觀察后進(jìn)行判定，與DeOrio和Cofield分型看似可互換，但兩者之間并無直接可比性，較為不常用。

Patte分型

該分型系統(tǒng)由Patte在1990年提出，主要基于如下具體因素：（1）撕裂的程度；（2）矢狀面上的撕裂形態(tài)；（3）冠狀面上的撕裂形態(tài)；（4）撕裂肌腱的形態(tài)、質(zhì)量；（5）術(shù)前影像學(xué)上測量的肱二頭肌長頭腱狀態(tài)。

1、按照撕裂程度可分為4組：

1組，在矢狀面上骨性附著點(diǎn)處<1cm的部分或全層撕裂；

2組，整個(gè)岡上肌腱全層撕裂；

3組，累及不止一個(gè)肌腱的全層撕裂；

4組，合并繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的巨大撕裂。

其中，1組又可分為3個(gè)亞組：較深的部分撕裂、淺表撕裂和全層小撕裂。

2、按照矢狀面上的撕裂形態(tài)可分為6部分（圖1）：

1部分，肩胛下肌撕裂；

2部分，喙肱韌帶撕裂；

3部分，單純岡上肌撕裂；

4部分，整個(gè)岡上肌和1/2的岡下肌撕裂；

5部分，整個(gè)岡上肌和岡下肌撕裂；

6部分，整個(gè)肩胛下肌、岡上肌和岡下肌撕裂。

根據(jù)撕裂的位置和范圍分為4個(gè)區(qū)域：前上方撕裂（①②③部分），上方撕裂（②③部分），后上方撕裂（④⑤部分）和全肩袖撕裂（⑥部分）。

圖1 矢狀面上的撕裂形態(tài)

3、按照冠狀面上的撕裂形態(tài)可分為3級（圖2）：

1級，撕裂近端靠近骨性附著點(diǎn)；

2級，撕裂近端回縮至肱骨頭水平；

3級，撕裂近端回縮至關(guān)節(jié)盂水平。

圖2 冠狀面上的撕裂形態(tài)A：1級；B：2級；C：3級

Kuhn等研究認(rèn)為，在描述肩袖回縮方面該分型具有很高程度的一致性。Gladstone等認(rèn)為該分型在肩袖修復(fù)術(shù)后的預(yù)后方面具有一定的預(yù)測價(jià)值。但在肩袖撕裂的大小、形態(tài)和肌肉肌腱組織質(zhì)量方面缺乏相應(yīng)的描述。同時(shí)，在撕裂肌腱的形態(tài)、質(zhì)量和肱二頭肌長頭腱狀態(tài)方面，Patte也未能給出具體的分型方法。

Ellman分型

1990年，Ellman基于Neer提出的肩峰撞擊進(jìn)展過程第3階段（骨刺和肌腱撕裂），提出了該分型系統(tǒng)，分別從部位、分級和缺損面積三個(gè)方面描述了肩袖部分撕裂（滑膜面?zhèn)?關(guān)節(jié)面?zhèn)龋┖腿珜铀毫选?/span>

肩袖部分撕裂的Ellman分型（圖3）按部位分為A：關(guān)節(jié)側(cè)撕裂，B：滑膜側(cè)撕裂，C：層間撕裂；按級別分為1級：深度<3mm，2級：深度3~6mm，3級：深度>6mm。缺損面積為撕裂基底×最大回縮長度（單位：mm2）。

肩袖全層撕裂的Ellman分型按部位分為A：岡上肌，B：岡下肌，C：小圓肌；D：肩胛下?。话醇墑e分為1級：小撕裂（<2cm），2級：大撕裂（2~4cm），3級：巨大撕裂（>4cm），4級：肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病。缺損面積計(jì)算方式與部分撕裂的相同。

圖3 肩袖部分撕裂的Ellman分型

注：*預(yù)測缺損面積：撕裂基底×最大回縮=mm2

基于術(shù)中觀察，在對部分撕裂進(jìn)行分型時(shí)并不能明確其撕裂深度與完整厚度的關(guān)系。盡管無法在形態(tài)學(xué)上反映肩袖撕裂的范圍，但目前該分型系統(tǒng)已被廣泛用于手術(shù)方案的制定。

Harryman分型

Nd等于1991年提出該分型，將肩袖撕裂分為4期。：

Ⅰ期：分為IA期（肩袖部分撕裂）和IB期（單純岡上肌全層撕裂）；

II期：累及岡上肌和部分岡下??；

III期：累及整個(gè)岡上肌、岡下肌和肩胛下肌腱；

IV期：肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病。

這一分型方法基于術(shù)中觀察所累及肌腱數(shù)量，并可預(yù)測需要手術(shù)修補(bǔ)的范圍，但它并不能區(qū)分撕裂大小，也不能判斷手術(shù)修補(bǔ)的方式。

Ellman和Gartsman分型

Ellman在1993年根據(jù)肩袖撕裂的形狀將其分為新月形撕裂、L型撕裂、反L型撕裂、梯形撕裂和巨大撕裂5種類型（圖4）。其中新月形撕裂底部較寬，為前后方向，而且肩袖斷端回縮較??；L型和反L型撕裂是在前者的基礎(chǔ)上，一些肌腱纖維從肱骨大結(jié)節(jié)分離后從肌腱的內(nèi)側(cè)或外側(cè)向縱向延伸，常通過岡上肌腱與肩胛下肌腱間隙或?qū)霞‰炫c岡下肌腱間隙，分別形成上述形狀。與Ellman分型類似，這一改良分型可看作是前者的補(bǔ)充，但該分型也是基于術(shù)中觀察，并且也未獲得臨床驗(yàn)證。

圖4 肩袖撕裂的Ellman和Gartsman分型A：新月形撕裂；B：反L型撕裂；C：L型撕裂；D：梯形撕裂；E：巨大撕裂

Gerber分型

2000年，Gerber等提出了一種新的分型方法。他將肩袖損傷分為三型：

1型為小型撕裂，僅涉及1條肩袖肌腱；

2型為巨大撕裂，涉及2條及以上肩袖肌腱；

3型為不可修復(fù)性撕裂，涉及2條或2條以上肩袖肌腱，并且MRI顯示肩袖肌肉內(nèi)脂肪浸潤，術(shù)中松解后肩關(guān)節(jié)外展60°仍不能將肩袖在無張力下修復(fù)至原解剖止點(diǎn)處。

該分型方法雖未能對撕裂的大小進(jìn)行量化，但它基于術(shù)前MRI檢查及術(shù)中探查，可評估肩袖修復(fù)術(shù)的難度。

Snyder分型

2003年，Snyder提出了一套針對肩袖部分和全層撕裂的分型系統(tǒng)，又稱為美國南加利福尼亞骨科研究所肩袖分型系統(tǒng)。該分型方法描述撕裂范圍、位置和大小，其中撕裂的位置分別用A（關(guān)節(jié)側(cè)）、B（滑囊側(cè)）和C（全層）表示。

肩袖部分撕裂分為5個(gè)類型（A或B），包括：

（0）正常肩袖；

（1）輕微的淺表滑囊側(cè)或關(guān)節(jié)側(cè)炎癥，或小范圍的輕度磨損；

（2）除外滑囊側(cè)或關(guān)節(jié)側(cè)損傷，一些肩袖纖維磨損或斷裂；

（3）嚴(yán)重的肩袖磨損和肌腱斷裂，常累及整個(gè)肩袖，通常<3cm；

（4）較大的皮瓣樣撕裂并且累及不止一個(gè)肌腱的嚴(yán)重肩袖部分撕裂。

其中，部分關(guān)節(jié)面岡上肌腱撕裂損傷按上述分型應(yīng)屬于AIII或AIV型。

全層肩袖撕裂分為4個(gè)類型，包括：

C1：針孔大小的全層撕裂；

C2：累及一個(gè)肌腱的撕裂，<2cm并且肩袖斷端無回縮；

C3：較大的全層撕裂，累及整個(gè)肌腱，通常有3~4cm的輕度回縮；

C4：累及2個(gè)及以上肌腱的巨大肩袖撕裂，伴有斷端回縮和瘢痕形成。

該分型系統(tǒng)較為綜合，但因復(fù)雜性較高，在很大程度上又是定性而非定量，其觀察者的一致性和重復(fù)性較低。

Habermeyer分型

2006年，Habermeyer等報(bào)道了一種關(guān)節(jié)鏡下的分型方法。在矢狀位上，該方法以岡上肌腱兩側(cè)為界，將肩袖分為3個(gè)區(qū)，并根據(jù)撕裂累及的部位分為：

A區(qū)：撕裂位于前區(qū)，包括肩胛下肌、肩袖間隙及肱二頭肌長頭腱；

B區(qū)：撕裂位于中區(qū)，包括岡上肌及兩側(cè)；

C區(qū)：撕裂位于后區(qū)，包括岡下肌及小圓肌。

在冠狀面上，岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)的撕裂分為3型（圖5），包括：

1型：從關(guān)節(jié)軟骨與骨交接區(qū)域內(nèi)的小撕裂；

2型：撕裂延伸至足印區(qū)的中心；

3型：撕裂延伸至大結(jié)節(jié)。

在軸位上，岡上肌腱的撕裂也分為3型（圖6），包括：

A型：從喙肱韌帶延伸至岡上肌腱內(nèi)側(cè)緣的撕裂；

B型：新月區(qū)的孤立樣撕裂；

C型：從滑車系統(tǒng)外側(cè)緣延伸至岡上肌腱內(nèi)側(cè)緣的撕裂，并向上延伸至新月區(qū)。

Ellman分型和Snyder分型都不能反映肩袖撕裂在冠狀位和軸位的病理學(xué)形態(tài)學(xué)，該分型系統(tǒng)比前兩者都更加完善。由于其本身也是一種關(guān)節(jié)鏡下的分型方法，不包括肩袖的滑囊側(cè)和層間撕裂，因而限制了使用性，同時(shí)它的可靠性也未得到驗(yàn)證。

Burkhart分型

2010年，Davidson和Burkhart基于術(shù)前MRI影像描述了一種三維分型系統(tǒng)，將肩袖撕裂分為4種類型：

1型，新月形撕裂；在MRI上表現(xiàn)為短（冠狀位）而寬（矢狀位）的撕裂，通過肌腱斷端和骨修復(fù)治療，預(yù)后優(yōu)良；

2型，縱向撕裂（L或U型）；在MRI上表現(xiàn)為長（冠狀位）而窄（矢狀位）的撕裂，通過邊緣聚攏技術(shù)治療，預(yù)后優(yōu)良；

3型，巨大回縮撕裂；在MRI上表現(xiàn)為長（冠狀位）而寬（矢狀位）的撕裂，面積大于2cm×2cm，通過層間滑動(dòng)或部分修補(bǔ)治療，預(yù)后較好；

4型，肩袖撕裂性關(guān)節(jié)?。话ň薮蠹缧渌毫?、盂肱關(guān)節(jié)炎、肩峰下間隙狹窄，在MRI上表現(xiàn)為肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病，需通過關(guān)節(jié)置換治療，預(yù)后較好。

該分型是一種幾何分型，有助于骨科醫(yī)師之間的交流和術(shù)前準(zhǔn)備，為每一類型的治療提供了手術(shù)方式指導(dǎo)，并可用作預(yù)后評估。但該分型未能強(qiáng)調(diào)如肩胛下肌撕裂、長頭肌腱撕裂、盂唇損傷、肩鎖關(guān)節(jié)疾病以及肩袖脂肪浸潤等肩袖撕裂的合并損傷，而這些損傷對肩袖術(shù)后的功能影響較大，因此都不應(yīng)被忽視。這一分型系統(tǒng)基于肌腱撕裂的范圍及受累肌腱數(shù)量，缺乏對具體撕裂范圍更具體的數(shù)值量化，也無法區(qū)別肩袖撕裂的特殊類型或特殊修復(fù)方法。

肩胛下肌腱撕裂的分型方法

大多數(shù)肩袖分型系統(tǒng)只描述了后上方結(jié)構(gòu)（岡上肌、岡下肌和小圓?。?，而前方結(jié)構(gòu)（肩胛下?。p傷的特點(diǎn)和預(yù)后與前者是不同的。Fox和Romeo在2003年AAOS年會(huì)上提出了Fox和Romeo分型，這一分型將肩胛下肌撕裂分為：

I型：部分撕裂；

II型：>25%的完全撕裂；

III型：>50%的完全撕裂；

IV型：整個(gè)肩胛下肌完全撕裂。

2007年，法國肩關(guān)節(jié)專家LaFosse等提出了肩胛下肌肌腱損傷的分型方法。該方法將肩胛下肌肌腱撕裂分為5型：

I型損傷為肌腱上1/3的部分撕裂；

II型為肌腱上1/3完全的撕裂；

III型為肌腱上2/3完全的撕裂，但下1/3無撕裂，并且肌腱攣縮程度有限；

IV型是肌腱完全從肱骨小結(jié)節(jié)處撕裂，脂肪浸潤程度在3度及以下，并且肱骨頭仍處于中心位，在內(nèi)旋位行CT時(shí)，肱骨頭未觸及喙突；

V型是肌腱的完全性撕裂，肱骨頭向前上方的移位與喙突接觸，并且伴有3度及以上脂肪浸潤。

這兩種分型方法只用于關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌撕裂的評估，但LaFosse分型說明了肌腱重建的手術(shù)方式，能夠?yàn)橹委熖峁└玫闹笇?dǎo)。

肩袖組織質(zhì)量評估方法

肩袖損傷后的組織質(zhì)量決定了修復(fù)后的預(yù)后情況，而組織質(zhì)量的評估包括肌肉萎縮、脂肪浸潤、肌腱回縮等。因此，完整的分型系統(tǒng)應(yīng)包括此類評估方法。Goutallier等根據(jù)CT圖像上肌腹內(nèi)存在的脂肪條帶量發(fā)表了一種岡上肌脂肪浸潤的分級標(biāo)準(zhǔn)。

0級為沒有脂肪浸潤；

1級為肌肉內(nèi)有少量脂肪條帶；

2級為脂肪浸潤量<50%；

3級為脂肪浸潤量與肌肉量一樣多；

4級為脂肪浸潤量>50%。

盡管該方法缺乏一致性，但常用于評估肩袖肌肉脂肪浸潤情況。Fuchs等根據(jù)CT和MRI影像也發(fā)表了一個(gè)類似的分型。Thomazeau等根據(jù)肩關(guān)節(jié)MRI斜矢狀位T1像中岡上肌肌腹在岡上窩所的占有比例進(jìn)行分度（圖7），其中：

I級為正?；蜉p微萎縮，占有比為1.0~0.6；

II級為中度萎縮，占有比為0.6~0.4；

III級為嚴(yán)重萎縮，占有比<0.4。

Warner等依據(jù)肌肉與喙突和肩胛岡連線之間的關(guān)系或肌肉與喙突和肩峰連線之間的關(guān)系來分別評價(jià)岡上肌或?qū)录∥s情況，并根據(jù)肌腹萎縮的嚴(yán)重程度分為正常、輕度、中度和重度（圖8）。有研究表明，該分型方法具有中等程度的可靠性。

此類的分型方法一般不單獨(dú)應(yīng)用，可作為其他肩袖損傷評估方法的輔助措施，估測肩袖修復(fù)術(shù)后的預(yù)后及恢復(fù)情況。

ISAKOS分型

國際關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)外科、骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ISAKOS）肩關(guān)節(jié)小組在2013年建立了一套新的肩袖分級系統(tǒng)，該方法包括5個(gè)部分，分別是類型（pattern，P），范圍（extension，E）、脂肪萎縮（fatty atrophy, A）、回縮（retraction, R）及位置（location, L），各首字母組合為縮略詞“PEARL”。該分型根據(jù)受累部位分為肩袖后上方（岡上肌和岡下?。┎糠炙毫?，肩袖后上方全層撕裂和前方（肩胛下肌）撕裂。肩袖部分撕裂的范圍根據(jù)累及肩袖厚度分為>50%和<50%兩型，按類型又可分為A（關(guān)節(jié)側(cè)）、B（滑囊側(cè)）和I（肌腱間）撕裂。肩袖全層撕裂的范圍、類型評估分別采用了Snyder分型和Burkhart分型，肩袖斷端的回縮程度則借鑒了Patte分型中關(guān)于冠狀面上撕裂形態(tài)的描述。肩袖前方結(jié)構(gòu)（肩胛下肌）的損傷范圍的評估方法采用了LaFosse分型，而這三個(gè)位置的肌腱脂肪浸潤情況均采Goutallier分級法，分為SS0~SS4（岡上?。S0~IS4（岡下?。┖蚐C0~SC4（肩胛下?。└魑鍌€(gè)等級。

圖5 冠狀面的撕裂形態(tài)A：1型關(guān)節(jié)軟骨與骨交界處的小撕裂；B：2型足印區(qū)的撕裂；C：3型累及大結(jié)節(jié)的撕裂

圖6 軸位的撕裂形態(tài)A：A型喙肱韌帶延至岡上肌腱內(nèi)側(cè)緣；B：B型累及新月區(qū)的孤立撕裂；C：C型滑車系統(tǒng)外側(cè)緣至岡上肌腱內(nèi)側(cè)緣

圖7 岡上肌肌腹在岡上窩內(nèi)的占有比

注：S1為岡上肌肌腹的橫截面；S2為岡上窩的橫截面；R=S1/S2

圖8 肩袖萎縮的Warner分型

ISAKOS分型系統(tǒng)回顧了以往的分型分級方法，適用于后上方肩袖肌腱及肩胛下肌肌腱撕裂，也適用于全層或部分肩袖撕裂，完整直接。它描述了各類型肩袖撕裂的尺寸和幾何形狀，有助于外科醫(yī)生選擇合理的治療措施，以方便外科醫(yī)生預(yù)測手術(shù)的難度及患者的預(yù)后。但是，該方法也存在過于繁雜、難于記憶的弊端。

肩袖損傷的分型及治療一直都是熱點(diǎn)問題，一種能讓臨床醫(yī)師普遍接受肩袖損傷分型方法，可以準(zhǔn)確、方便地評價(jià)每一種撕裂程度、指導(dǎo)治療并預(yù)測結(jié)果，同時(shí)也便于記憶。傳統(tǒng)的幾種分型系統(tǒng)尚沒有一種能夠同時(shí)滿足這些要求。Kuhn等研究認(rèn)為，目前描述的各種肩袖分類系統(tǒng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的肩部外科醫(yī)生之間幾乎沒有觀察者間的一致性。Lippe等研究也表明Goutallier、Patte和Warner分型也缺少較高的觀察者信度。近年來新提出的幾種分型方法尚缺乏臨床病例的對比研究，其有效性、可靠性及各分型系統(tǒng)之間的一致性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。肩袖撕裂修復(fù)的臨床決策通常基于這些分型結(jié)果制定，而不同分型又有各自的優(yōu)劣勢。一個(gè)理想的肩袖分型應(yīng)具備準(zhǔn)確方便、指導(dǎo)治療、預(yù)測結(jié)果以及便于記憶等優(yōu)點(diǎn)。因此，在臨床上應(yīng)客觀地看待這些分型分級方法，全面預(yù)測評估患者的肩袖損傷情況及其預(yù)后，選擇合理的治療方案以獲得最佳療效。

參考文獻(xiàn)：略