麻杏石甘湯合消食散“清肺運脾”治療小兒痰熱咳嗽

1. 小兒痰熱咳嗽證候分析

咳嗽是小兒常見的肺系疾病，小兒咳嗽痰熱證為臨床多發的證型之一，小兒咳嗽痰熱證發生的病因多以感受風邪為主，風邪侵襲肺衛，肺衛不固，易入里化熱，肺熱壅盛 [1] ，加之小兒脾常不足，脾胃虛弱，脾失健運，痰液內生，痰與熱結，壅阻于肺，發為痰熱咳嗽。該證以咳嗽痰多，色黃黏稠，難以咳出為主癥，其臨床表現多為：咳嗽，痰多，色黃黏稠，咯吐不爽，咳劇氣促，喉間痰鳴，發熱口渴，煩躁不寧，尿少色黃，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，指紋紫滯。《素問·咳論篇》書中提出“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也 [2] 。”由于小兒肺常不足，衛外功能不固，外邪從皮毛或口鼻而入，肺衛受邪，肺失宣降，肺氣上逆而發為咳嗽；“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，小兒咳嗽咳痰與脾密切相關，小兒脾常不足，脾胃運化功能尚未成熟，隨著生活條件的不斷改善，飲食對小兒脾胃的影響也越來越大；若喂養不當，飲食不知自節，或過食生冷等致脾失健運，津液失于輸布，水濕內停，聚而成痰，出現痰多之癥狀；或由于過食肥甘厚膩，脾胃生熱，損傷津液，邪熱下移，致腸腑熱結，大便不通，肺與大腸相表里，也可影響肺氣宣降，引發痰熱咳嗽；風為百邪之長，風為陽邪，最易化熱，《小兒藥證直訣》：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯 [3] 。”小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，小兒又為“純陽之體”，風邪侵入機體，極易入里化熱，難以驅邪外出，熱灼津液，則出現痰黃黏稠、難以咳出、煩躁不寧、尿少色黃、大便干結等一系列熱盛之象。針對邪壅肺衛以及脾虛失運引起的“熱”、“痰”治療時，常運用麻杏石甘湯“清肺”，消食散加減“運脾”，解表透邪、清熱宣肺的同時健運脾胃，培土生金，益氣化痰，恢復機體水液代謝平衡，使肺氣宣肅功能得以恢復。

2. 麻杏石甘湯“清肺”——清宣肺熱

麻杏石甘湯出自于醫圣張仲景所著《傷寒論》，原治“太陽病，發汗未愈，風寒入里化熱，汗出而喘者。”用于治療太陽病汗不得法，致邪熱壅肺引發“汗而無喘，無大熱”等癥，此經方由各醫家辨證應用于幼兒肺炎喘嗽及咳嗽中，均取得顯著效果 [4] 。《素問·至真大要論》云：“熱者寒之”“溫者清之”，治療屬熱性疾病時運用寒涼藥物以達到清熱的目的。痰熱咳嗽以感受風邪，肺熱壅盛，痰液內生，痰熱互結壅阻于肺為發病機制，應當以清宣肺熱，化痰止咳為法，選用麻杏石甘湯清宣肺熱。麻杏石甘湯方由麻黃、杏仁、石膏、甘草組成，方中麻黃性溫，味辛，能行能散，散肺衛之邪，開通腠理，使邪散熱退，麻黃入肺經，又能宣肺氣，與杏仁配伍一宣一降，調暢氣機，止咳平喘，《本草綱目》載:“麻黃乃肺經專藥，雖為太陽發散之重劑，實發散肺經火郁之藥也。”現代藥理研究發現，麻黃中的麻黃堿、揮發油等具有解熱、發汗、止咳平喘、利尿、抗病毒、消炎等作用 [5] 。石膏性甘、辛，為大寒之品，入肺經能清氣分熱，涼解肺經實熱，與麻黃同為君藥，為該方清宣肺熱的關鍵，且石膏用量大于麻黃，則清肺之功效更甚，麻黃與石膏配伍相制而用，可使宣肺而不助熱，清肺而不涼肺；杏仁為臣藥，味苦性微溫，潤降，入肺經，《神農本草經疏》記載：“杏仁味甘、苦，溫，冷利，有毒。主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣，產乳金瘡，寒心，奔豚、驚癇，心下煩熱，風氣去來，時行頭痛，解肌，消心下急，殺狗毒 [6] 。”認為杏仁能肅降肺氣、宣肺化痰而能降逆止咳，與麻黃石膏配伍，相反相成；甘草為佐使之藥，既能防止石膏藥性寒涼傷及幼兒肺脾，又能清熱潤肺，補氣和中，調和諸藥。《醫宗金鑒》云其：“取麻黃之專開，杏仁之降，甘草之合，倍石膏之寒，除內蘊之實熱，斯溱溱之汗出，而內外之煩熱與喘悉除矣 [7] 。”麻杏石甘湯用于小兒咳嗽痰熱證的治療中，解表驅邪的同時，清熱泄肺，達到清宣肺熱，化痰止咳之效。臨床根據患兒的不同病情辯證還可加減應用。

3. 消食散“運脾”——健脾消食化痰

脾為后天之本，氣血生化之源，脾功能的強弱影響到機體的強弱，從脾論治，在小兒疾病辨證論治中極其重要。痰熱咳嗽是兒科常見的肺系疾病中的一種證候，亦離不開脾的運化，脾主運化，有運輸水谷精微和運化水濕的作用，脾失運化則易積食、生痰。小兒脾臟本虛，形氣未充，脾常不足這一生理特點與疾病病理變化密切相關，亦為小兒發病的重要基礎。隨著經濟發展和生活水平提高，小兒飲食需求量大，而脾胃本薄弱，小兒脾胃負擔日益加重，“內傷脾胃，百病由生”，脾胃虛弱易為飲食所傷，致乳食不化，食積內停，積蘊成痰生熱，或因脾虛失運，水濕不行，聚濕成痰，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰生于脾而上貯于肺。食積濕聚皆可成痰，有痰則咳嗽，治咳離不開治脾，治脾貴在運脾，即健運脾胃，消食化痰。

消食散為武漢市中醫醫院兒科名老專家張介安教授根據從醫六十余年臨床經驗總結而來的經驗方，用于治療小兒乳食內積，或脾虛食滯生痰所致咳喘、發熱、嘔吐、泄瀉等，臨床運用廣泛，其組成為：厚樸10 g，云苓10 g，廣木香6 g，陳皮6 g，檳榔10 g，建曲6 g，雞內金10 g，谷芽15 g，麥芽15 g。方中厚樸味辛、苦，性溫，燥濕運脾消痰，行氣寬中，消除脹滿為主藥；云茯苓味甘、淡，健脾滲濕，益氣補中；廣木香味辛、苦，性溫，入肺、胃、大腸經，善行三焦氣分，尤善行中焦脾胃氣滯，輔以檳榔去陳莝而健脾導滯消宿食積；谷芽消谷米食，麥芽消乳食，雞內金消肉食，建曲消面食，幾藥為佐共同健脾消食導滯，加陳皮健脾助運，燥濕化痰為使，共奏健運脾胃，消食化痰之功，組方用藥體現了“脾健不在補，貴在運”。云茯苓、建曲、陳皮一則健脾助運，同時可避免消導太過損其根本；且單純滋補易出現虛不受補、越補越積，故佐以麥芽、谷芽、內金等消食導滯類藥物，寓消于補，寓補于消。脾為生痰之源，治痰應治之根本，脾得健運，水濕得化，痰無以生，培土生金，補母則子安，咳可止矣。

4. 病案舉隅

黃某某，女，6歲4個月，2020年10月27日初診。主訴：咳嗽半月余。現病史：患兒家長訴患兒于半月前受涼后出現咳嗽，病初咳嗽有痰，痰色白，鼻塞，流涕，自行口服小兒氨酚黃那敏顆粒治療，鼻塞、流涕稍緩解，咳嗽遷延不愈。刻下咳嗽陣作，咳甚作嘔，有痰，痰色黃，不易咳出，伴咽喉不適，無發熱等不適，口臭，納食欠佳，夜寐欠安，大便干，小便可。體格檢查：神情，精神可，咽充血，雙扁桃體I?腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，舌紅，苔厚膩，脈細數。胸片及血常規均未見異常。西醫診斷：咳嗽。中醫診斷：小兒咳嗽——痰熱證。治法：清熱平喘，化痰止咳。方藥：麻杏石甘湯合消食散加減。處方如下：麻黃5 g，杏仁10 g，石膏25 g，甘草6 g，枳殼10 g，桔梗10 g，黃芩10 g，蘆根20 g，厚樸10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，葶藶子10 g，射干10 g，紫蘇梗10 g，半夏6 g，僵蠶6 g。7劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。囑患兒飲食應清淡為主，忌食雞肉、鴿子肉、牛肉、羊肉、蜂蜜、海鮮及高糖、高脂零食。

2020年11月4日二診，患兒咳嗽明顯減輕，夜間偶咳，咳痰減少，色黃，無咽痛咽癢，無發熱等不適，仍有口臭，納食稍加，夜寐尚安，大便先干后軟，小便可。舌紅，苔白膩，脈細。患兒癥狀減輕，續上方減黃芩、蘆根、紫蘇梗、射干，加神曲6 g，7劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。

2020年11月11日三診，患兒咳嗽咳痰止，無其他不適，納食尚佳，夜寐欠安，二便調。予前方繼服7劑，囑患者繼續清淡飲食，禁食發物之品，注意防寒保暖，避免受涼。三診服藥后一月隨訪患者，家長訴患兒咳嗽未再復發。

5. 按語

本案患兒系感受外邪后出現咳嗽、咳白痰、鼻塞、流涕等風寒表證，口服藥物效果不佳，咳嗽遷延不愈，外邪入里化熱，致肺熱壅盛，加之脾虛食積，痰熱內生，發為痰熱咳嗽，診斷明確，治以“清肺運脾”——清宣肺熱，健脾化痰，處方予麻杏石甘湯和消食散加減，即在麻杏石甘湯合消食散基礎上加桑白皮、葶藶子瀉肺止咳平喘，黃芩清熱燥濕，射干、桔梗利咽祛痰，蘆根清熱止嘔，地骨皮清肺降火，紫蘇宣肺解表，半夏燥濕化痰，枳殼寬中行滯，僵蠶息風化痰。二診時患兒咳嗽減輕，咳痰少，仍有口臭，蓋肺熱得泄，脾得健運，痰液得消，上方收效尚佳，故減黃芩、蘆根、紫蘇梗、射干，加神曲續消積食，健脾開胃。三診時患兒咳止，納食佳，肺脾功能得到恢復，續前方鞏固治療一周，后未再發。

6. 討論

《醫學三字經·咳嗽》言：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣 [8] 。”咳嗽為臨床常見的疾病，涉及肺、脾兩臟，小兒肺常不足，風邪為百病之長，夾其他邪氣從皮毛或口鼻而入，肺衛感邪后，肺失宣降，發為咳嗽，而風邪為陽邪，最易入里化熱，因此小兒感邪出現短暫的風寒表證后，即表現為熱性咳嗽；小兒脾常不足，加之喂養不當致脾失健運，水濕內停，釀濕成痰，痰與邪熱互結，上貯于肺發為痰熱咳嗽，其病理因素在于“痰”、“熱”，《臨證指南醫案·咳嗽》載：“風邪阻于肺衛，咳嗽面浮，當辛散之。麻黃(先煎去沫五分)，苦杏仁(三錢)，生甘草(三分)，生石膏(三錢)。實而熱者，不外乎蘊伏之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏，千金葦莖之治也 [9] 。”葉天士運用麻黃杏仁甘草石膏湯治療邪勢較盛，閉阻肺衛所致所致的痰熱咳嗽；基于消食散化裁所制成的武漢市中醫醫院院內制劑消食合劑，通過運脾健胃，理氣化痰之藥物合用，能明顯改善小兒咳嗽咯痰、腹脹納呆、喉中痰鳴、手足熱、便秘、口臭、大便秘結、夜晚不寧等臨床癥狀，使臟腑氣通、氣機暢，則咳嗽與食積的癥狀自愈 [10] 。針對痰熱咳嗽，正確把握病位，仔細辯證病因病機，肺脾同治，選用麻杏石甘湯合消食散以清肺運脾為法，使肺氣宣，脾氣健，痰熱清，食積消，臨床能達到較好的效果。

基金項目

湖北省衛生健康委員會中醫藥科研項目重點項目(項目編號：ZY2021Z008)。

參考文獻