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在神經外科手術中，跨竇開顱是一項需要高度精準與細致的操作，其核心目標在于充分顯露手術區域的同時，最大限度地避免對靜脈竇造成損傷。靜脈竇作為顱內重要的引流結構，一旦受損，可能引發嚴重的出血及后續并發癥，因此，在跨竇開顱過程中，遵循科學合理的操作原則與技術規范至關重要。本文將結合不同骨瓣類型（小骨瓣、中骨瓣、大骨瓣）及特定手術入路（額部或額下入路），詳細闡述跨竇開顱的操作要點。 小骨瓣跨竇開顱技術 小骨瓣開顱通常適用于手術區域相對局限的情況，其直徑一般小于 5cm。在進行小骨瓣跨竇開顱時，鉆孔位置的選擇是確保手術安全與效果的關鍵第一步。 操作原則上，應首先在靜脈竇上方鉆兩個孔，這兩個孔的位置需精準定位，以保證后續銑開骨瓣時能夠圍繞靜脈竇進行合理操作，同時為避免損傷靜脈竇提供操作空間。隨后，在外側鉆一個輔助孔（如圖 4.2 中的 a 和 b 所示）。 鉆孔完成后，進入銑骨瓣階段。具體操作是由外側孔向內側方向銑下骨瓣，在銑削過程中，必須時刻關注與靜脈竇的距離，當距離靜脈竇約 1.5cm 時，應立即停止該方向的銑削操作。 這一距離的把控是基于對靜脈竇保護的考量，預留足夠空間可有效防止銑刀直接接觸或損傷靜脈竇。接下來，從靜脈竇上方的兩個骨孔向外銑開骨瓣，通過這種分步銑削的方式，能夠更精準地控制骨瓣的范圍，確保在顯露目標區域的同時，不對靜脈竇造成威脅。 此外，骨瓣跨過靜脈竇的程度需根據中線結構向對側推移的距離來確定。 例如，在淺表腫瘤手術中，若中線結構推移較明顯，骨瓣需要跨過靜脈竇約 1.5cm（如圖 4.2 中的 a 所示）；若推移程度較小，則可直接在靜脈竇上方銑下骨瓣（如圖 4.2 中的 b 所示）。值得注意的是，對于年輕患者，為兼顧美觀需求，也可采用不需要在外側鉆孔的方式，僅在靜脈竇上方鉆兩個孔進而銑下骨瓣（如圖 4.2 中的 c 和 d 所示），這種方式在保證手術效果的同時，能減少外側鉆孔可能留下的瘢痕影響。
中骨瓣與大骨瓣跨竇開顱技術 對于手術區域范圍較大的情況，中骨瓣和大骨瓣開顱更為適用。中骨瓣的尺寸介于小骨瓣與大骨瓣之間，而大骨瓣的直徑通常大于 9cm。在進行較大骨瓣的跨竇開顱時，鉆孔策略與小骨瓣有所不同。原則上，應沿著靜脈竇上方每隔 3~4cm 鉆一個孔（如圖 4.3 中的 a~d 所示），這種多點鉆孔的方式能夠為后續銑開較大范圍的骨瓣提供多個操作起點，有助于更平穩、安全地進行骨瓣分離。
與小骨瓣操作類似，在中骨瓣和大骨瓣開顱時，也可在外側鉆一個骨孔作為輔助（如圖 4.3 中的 a、b 所示），輔助孔的設置能增強對骨瓣銑削方向和范圍的控制。對于大骨瓣而言，由于其需要覆蓋的手術區域更廣，通常需要跨過靜脈竇到達對側（如圖 4.3 中的 a、c 所示），以確保充分顯露深部或對側的手術目標。 在大骨瓣操作中，有一個重要的細節需要特別關注：盡管骨瓣可能沒有將靜脈竇上方所有的骨孔連接起來，但那些未連接的骨孔并非毫無意義。實際上，這些孔在分離骨瓣與硬腦膜的過程中發揮著關鍵作用。通過這些骨孔，術者可以更方便地進行分離操作，有效防止在移除骨瓣時因硬腦膜與骨瓣粘連而導致靜脈竇被牽拉或損傷，進一步保障了手術的安全性。 額部或額下入路的跨竇開顱要點 額部或額下入路主要用于顱前窩區域的手術，由于該區域的特殊性，其跨竇開顱操作有著獨特的注意事項。首先，出于美觀和避免額竇損傷的考慮，在額部入路中，不應在前額進行鉆孔。 額竇是顱骨內的含氣腔隙，一旦受損，可能導致腦脊液漏、感染等并發癥，同時前額鉆孔留下的瘢痕也會影響患者的外觀，因此這一原則必須嚴格遵守。 骨瓣是否需要跨越靜脈竇，需根據具體的手術區域來抉擇（如圖 4.4 中的 a、b 所示）。 術者應在術前對手術區域進行精準評估，明確靜脈竇與目標病灶的相對位置關系，以此確定骨瓣的范圍和是否需要跨竇，確保既能充分暴露病灶，又能避免不必要的靜脈竇干擾。
除了一些特殊指征（如前顱底骨折等）外，應盡可能避免打開額竇。若在手術過程中不慎打開額竇，則必須采取相應的處理措施，即用鉆將殘留的骨性結構磨去，以防止額竇內的分泌物逆行感染顱內，降低術后并發癥的發生風險。 綜上所述，跨竇開顱手術的成功與否，取決于對不同骨瓣類型操作技術的熟練掌握、對特定手術入路要點的精準把握以及始終將保護靜脈竇放在首位的操作理念。術者在實際手術過程中，應根據患者的具體情況，靈活運用各項技術原則，確保手術安全、高效地進行，以達到最佳的治療效果。 |
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