『8分鐘創(chuàng)傷』髖臼骨折的閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)治療

適應(yīng)證

• 累及髖臼后柱的骨折。

體位

• 單獨應(yīng)用時可采取平臥位，屈髖屈膝，結(jié)合鋼板螺釘固定髖臼復(fù)雜骨折時，根據(jù)需要以采取側(cè)臥位，屈膝屈髖。

螺釘通路

• 可采用順行或逆行置入方法，順行置入時入釘點掌握較逆行更困難，然而逆行置入時體位及透視需要更多的經(jīng)驗。

• 逆行置入髖臼后柱螺釘，入釘點位于坐骨結(jié)節(jié)，通過髖臼后方，在髂骨內(nèi)外側(cè)骨板之間穿過，直至真骨盆上緣穿出。

① 正觀位

② 側(cè)觀位

術(shù)中透視

• 正位：在正位確定導(dǎo)針位于坐骨結(jié)節(jié)投影之中。

① 髖臼后柱螺釘前后位

② 前后位透視

• 閉孔位：在閉孔位導(dǎo)針也應(yīng)位于坐骨結(jié)節(jié)投影之中，不要突出在坐骨結(jié)節(jié)投影上方坐骨小切跡的凹陷。

① 閉孔位時骨盆及導(dǎo)針的位置

②閉孔位透視

• 髂骨斜位：在髂骨斜位確定導(dǎo)針通過時位于髖臼后方，不要誤入髖臼內(nèi)。

①髂骨斜位時骨盆及導(dǎo)針位置

② 透視導(dǎo)針位于髖臼后方

• 側(cè)位：在側(cè)位可以清楚地確定坐骨結(jié)節(jié)的下緣以及真骨盆邊緣，用來確定導(dǎo)針進入的深度。

① 側(cè)位時骨盆及導(dǎo)針的位置

② 側(cè)位透視，確定進針深度

骨折的復(fù)位與內(nèi)固定

• 以逆行置入螺釘為例，該方法可以用于無明顯移位的髖臼后柱骨折或橫行骨折；或作為復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)的一部分，聯(lián)合鋼板螺釘或其他微創(chuàng)技術(shù)使用。

• 患者屈膝屈髖90°，放松坐骨神經(jīng)。

• 進針點為與坐骨結(jié)節(jié)，注意不要在高處進針，否則釘尾突出，有可能會造成患者坐位時不適，同時進針點可以適當偏向內(nèi)側(cè)，避免傷及坐骨神經(jīng)。

• 進針時在正位、閉孔位監(jiān)測，導(dǎo)針應(yīng)位于坐骨結(jié)節(jié)投影中，在髂骨斜位透視下監(jiān)測導(dǎo)針位于髖臼后方，確保沒有誤入髖臼。

• 在側(cè)位確定導(dǎo)針到達真骨盆邊緣，并測量深度。

• 沿導(dǎo)針置入空心螺釘固定骨折。

適應(yīng)證

• Magic螺釘用于固定已復(fù)位的方形區(qū)骨折；

• 由于同樣穿過髖臼后柱，可以部分代替后柱螺釘?shù)淖饔谩?/p>

螺釘通道

• 該螺釘置入較為困難，入釘點位于髖臼上方臀中肌隆起上，導(dǎo)針方向指向坐骨棘，出釘點位于坐骨棘內(nèi)側(cè)。

① 示意圖

②示意圖

術(shù)中透視

• 正位：進針時在正位觀察，導(dǎo)針應(yīng)位于髖臼上方，出針點位于坐骨棘或其內(nèi)側(cè)一點。

▲ 骨盆正位：進針時在正位觀察，導(dǎo)針應(yīng)位于髖臼上方，出針點位于坐骨棘或其內(nèi)側(cè) 

• 髂骨斜位：進針時在髂骨斜位觀察，導(dǎo)針應(yīng)位于髓后方，出針點位于坐骨棘。

▲髂骨斜位：進針時在髂骨斜位觀察，導(dǎo)針應(yīng)位于髖臼后方，出針點位于坐骨棘

骨折的復(fù)位與固定

• 由于螺釘角度與方形區(qū)內(nèi)移角度不垂直，因此 Magic螺釘僅能用來固定已復(fù)位的方形區(qū)骨折；

• 可通過髂骨翼行小切口，置入復(fù)位鉗等工具，復(fù)位方形區(qū)；

• 在髖臼上方，臀中肌隆起處，類似于前柱螺釘入釘點的位置，為入釘點，方向指向坐骨棘或坐骨棘稍內(nèi)側(cè)；

• 通過導(dǎo)針時在正位、髂骨斜位監(jiān)測導(dǎo)針沒有誤入髖臼，也沒有突入坐骨大切跡。

適應(yīng)證

• 該螺釘方向與方形區(qū)幾乎垂直，可以用來復(fù)位內(nèi)移的方形區(qū)骨塊，同時該螺釘位于髖臼負重區(qū)上方，可以提供支持負重區(qū)。

螺釘通道

• 該螺釘自外上向內(nèi)下方通過髖臼負重區(qū)上方。

• 入釘點位于髖臼上方1cm處，低于LCⅡ螺釘?shù)耐?，較前柱螺釘順行置入的入釘點偏前，因此互不干涉，可以共同應(yīng)用；

• 出釘點位于真骨盆邊緣以下，方形區(qū)的上部。

▲ 髖臼上方橫行螺釘通道

A: 走行通道與方形區(qū)幾乎垂直，可以固定和復(fù)位內(nèi)側(cè)移位的方形區(qū)骨塊

B:入釘點； C:出釘點

術(shù)中透視

• 正位：在正位觀察入釘點位于髖臼上方皮質(zhì)，并且監(jiān)測導(dǎo)針在置入過程中始終位于髖臼上方，沒有誤入髖臼；

① 正位透視骨盆及導(dǎo)針位置

②監(jiān)測導(dǎo)針

• “閉孔-入口”位：并非標準的閉孔入口位，而是在正位的基礎(chǔ)上，向入口位和閉孔位的方向略微旋轉(zhuǎn)C形臂；將方形區(qū)內(nèi)壁透視為一條重合的線，用來監(jiān)測出釘點的情況。

① 透視骨盆及導(dǎo)針位置

② 監(jiān)測釘點情況

骨折的復(fù)位和固定

• 可使用髂骨邊緣的小切口，置入復(fù)位鉗，復(fù)位方形區(qū)；

• 在術(shù)中透視監(jiān)測下置入導(dǎo)針，注意導(dǎo)針不要穿過方形區(qū)太長，避免損傷盆腔血管和閉孔神經(jīng)等結(jié)構(gòu)；

• 沿導(dǎo)針置入空心螺釘。

• 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素皮下注射、利伐沙班等抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓2~3周。

• 按需要口服吲哚美辛25mg每天3次預(yù)防異位骨化，特別是合并頭部損傷的患者。

• 術(shù)后48~72h如引流量減少，應(yīng)拔出引流管。

• 術(shù)后10-14d開始應(yīng)用持續(xù)被動運動器(CPM)以助最大程度上恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

• 對于極度骨質(zhì)疏松、陳舊骨折等患者，術(shù)后可使用骨牽引以保護重建的髖臼。

• 負重：愈合過程通常需要3個月。在此期間，患者需要拄拐行走，禁止完全負重。不超20kg的部分負重要優(yōu)于完全不負重，因為在患肢離地懸空時、髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉強烈收縮，髖關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力更大。

• 對于已經(jīng)獲得很好的復(fù)位和固定的兩部分骨折且骨質(zhì)較好時，術(shù)后6周開始就可以逐漸增加負重量。

• 骨質(zhì)疏松和粉碎骨折的患者可以等到骨折愈合后再開始負重。

• 隨訪：術(shù)后6周、12周復(fù)查X線片，如果需要可行CT檢查。