由民間中醫論壇某討論帖引出的思考
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中醫痹證 2013/8/6
2013.8.5，上午，某婦。58歲，因咳嗽，吐白痰，稍惡心來診，要求吃中藥，觀其體略胖，舌淡苔白，脈浮稍濡，給小青龍湯2劑：麻黃15桂枝15細辛15干姜30五味子15姜半夏20白芍20，第一劑服用輕微心慌，開始嘔吐，一共吐了四次，吐后心慌及咳嗽當晚消失
。該病例服用小青龍湯后嘔吐是什么原因，你們有沒有碰到過這種情況，還是處方錯誤？
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zhzish 2013/8/6
我認為，處方小青龍沒有問題，只是劑量太大，病人一時招架不住。患者本真體內有寒飲，肺胃上逆，突然大劑量溫陽、降肺胃，患者一時不適應，故嘔吐。就像一個坐電梯上行之人，突然電梯下行.......
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灶心土 2013/8/6
嘔吐是因為小青龍向上發散的力量太強，而患者下焦空虛，壓不住。我之前醫治我母親的時候用了補中益氣湯出現了同樣的問題，也是嘔吐了好幾次，因為補中益氣湯的提升之力也是很強的。我在網上也搜到一個相同的案例，服補中益氣湯之后嘔吐。
后來讀《劉渡舟傷寒論講稿》里面也提到這個問題，叫做“拔腎氣”。
所以對于一些年老體弱的患者，在用這些發散、提升的方藥時，最好多配合一點補肝腎之品，壓一壓。
如果還用你這個方子組成的話，我覺得可以減少細辛的量，加多五味子的量。我個人感覺，細辛用到6克，一般的寒飲咳嗽是可以見效的，沒必要用到15克。
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澤靈 2013/8/6
我有過一個，劑量輕很多，病人沒有吐出來，但感覺有點噁心欲吐，躺平後沒事，病是好了。我在想，可能要放生薑下去。另外一個病號，服小青龍湯，沒有嘔吐，病也有改善，但2劑下去還沒斷根，第3劑時她自己加了生薑下去，出來一身臭 汗，病徹底好了。那個病案，我真懷疑那麻黃是偽劣產品(顏色偏黃)，起先用2劑都不出汗。
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中醫痹證 2013/8/6
這個病號喝了半付，半夜里起來想吃東西，病好了，兩付藥沒用，就是有點擔心
個人也在想可能是細辛量大引起的，病人吐后反應渾身輕松，連以前的四肢無力也有好轉，以后用的時候減少細辛用量看看
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姜附子 2013/8/6
嘔吐是正常反應，因為此人胃里寒飲太多，加入茯苓、白術、澤瀉類讓飲走下就好了。還有一點，大家注意到沒有？就是患者有心慌，感覺是發了血虛之人的汗，像這種情況加入山萸肉、熟地之類滋陰固脫可以防止患者虛脫！
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澤靈 2013/8/6
原方的劑量是五味子和半夏各半升，其餘六味藥等量，都是三兩，可能得遵守這個比例。最大的問題可能是半夏，過去用的一律是生半夏，下水的力量足，比制半夏強好幾倍。那麼，問題是其餘藥把肺中水都給活起來了，半夏本該將水導入膀胱，但制半夏力量不夠，故肺受水壓迫，只好向外吐出。能吐出，病一樣能好，只是一個病人的心理感受問題。我的麻黃等大約在9-10克左右，照這個量和比例，生半夏10克足夠了，但制半夏，可能至少要用30-40克以上(我一般只用15-20)，看來不夠。師兄的方，半夏量就可能要更大。
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灶心土 2013/8/6
其實這也可以理解為是吐法的運用。我記得當初自學沒多久，有次老婆生病了，老是想吐，但沒吐出來，我當時辯證為少陽證，讓她喝了一包小柴胡沖劑。本來是為她止吐的，結果喝了之后反而吐出來了，吐了兩三次，結果病也是好了。當時也想不通，小柴胡明明是和胃降逆，可以治心煩喜嘔的，怎么喝了之后反而吐了呢。
現在開始有點明白，其實吐法并不一定就是要用所謂的催吐藥來使患者嘔吐，只要疾病有外越之勢，然后藥證對應，就有可能使患者嘔吐進而使病隨吐解。而如果疾病沒有外越之勢，即使用了像瓜蒂的催吐藥，患者也不一定嘔吐。我記得之前就看過一個這樣的醫案:
曹穎甫《傷寒發微》痙濕曷篇
仲師于金匱出一物瓜蒂湯，歷來注家不知其效用。予治新北門永興隆板箱顧五郎親見試之。時甲子六月也，予甫臨病者臥榻，病者默默不語，身重不通牒在轉側，診其脈則微弱，證情略同太陽中喝，獨多一嘔吐。考其病因，始則飲高梁酒大醉，醉后口喝，繼以井水浸香瓜五六枚，卒然暈倒，因念酒性外發，遏以涼水浸瓜，涼氣內搏，濕乃并入肌腠，此與傷冷水水行皮中正復相似。予乃使店友向市中取香瓜蒂四十余枚，煎湯進之，入口不吐。須臾盡一甌，再索再進，病者即沉沉睡，遍身微汗，迨醒而諸恙悉愈矣。
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招牌郎中 2013/8/6
如果按照小青龍湯原方比例
是不是細辛該用30g以上？這個處方典型的藥過病所了。殊不知，中醫治病四兩撥千斤，而非太過不及也。細辛少用則發散重用則抑制閉塞。非特殊情況細辛的用量不要超過10g為宜。同時溫肺散寒需要用30g干姜？干姜配麻黃是否發越太過了？所幸同時也重用了白芍
五味子佐制才不至于生出他端。
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澤靈 2013/8/6
> 中醫痹證: 半夏量不敢用這么大呀，出了事我還不得進去呢
制半夏沒毒，40-50連點感覺都沒有。生半夏不用那麼多，10克夠了，煮熟了也沒毒。
> 招牌郎中: 如果按照小青龍湯原方比例 是不是細辛該用30g以上？這個處方典型的藥過病所了。殊不知，中醫治病
...
我是說儘量維持經方的比例，不是用量，用量根據病情。用我說的比例和我自己麻黃10克的量，細辛正好10克，桂枝等都是10克。只有半夏獨大，是因為現在用制半夏，排水力太弱，是沒辦法的辦法。我在美國用生半夏，每次也只要10克。我在美國的幾朋友，都用生半夏，每次差不多10克。美國生半夏不好買，我是跟倪海廈醫生的診所買，國內一般人買不到生半夏。
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招牌郎中 2013/8/6
生半夏一藥我只有在重癥才用（外用隨時），畢竟有毒常常和生姜先煎，我最大用量30g。至于傷寒方比例問題，說來又是爭議，有服從原方比例的，也有靈活側重的。而我認為還是根據情況來定量。傷寒有些方劑不也在分量上加減而產生其他方劑的？畢竟今人不同于古人。
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金虎 2013/8/6
經方不是這樣用的，伙計們。小青龍是寒邪閉表，患者體壯正邪交爭強烈，的情況下用的。療效顯著。就上病例，明顯的虛寒體質，長期體虛，正氣不足，偶遇小寒，就有反應。小青龍這樣的猛劑，不宜在這種病人身上用，弊大于利啊。
簡單說。今人多虛，尤其年紀大的人，稍一受寒，就會出現各種傷寒癥狀。而古人則反之。所以，今人用經方，首辨虛實。如上例，肯定是體虛在先，后受風寒，又中氣不足。如用小青龍的話，也要加理中之類的。在補虛的基礎上驅邪，或用麻黃桂枝各半加理中更加平穩。當然這是思路，是否用原方要看病情和體質。說不好，就這意思吧。
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澤靈 2013/8/7
> 1313408054: 覺得嘔吐就是肝強土弱，，這么多的辛味補肝，患者來前就有惡心感，就是肝以在克土了，外加這么重的細辛，干
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兄弟，搞顛倒啦，誤用五行理論了。臨床上，有用辛辣來下胃氣，止嘔吐，半夏、乾薑、生薑，這些味辛的藥，都是強止嘔藥，花椒、胡椒、辣椒，雖不用來止嘔，但下食極快，人所共知，沒人有用辛辣來催吐的。細辛能否致吐，我不認為。
不信，拿單味細辛，煮上幾十克也不會吐。
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> 中醫痹證: 但我認為嘔吐是細辛引起的
我不大認為細辛能催吐，不過，我認為細辛不必用那麼多。酸苦涌泄，吐屬涌泄，會催吐一般是苦味為多，白芍味苦，似多了點，但若半夏夠量，也可以不吐。
所以，我傾向認為是總體藥方對病人的作用。此方排水力強，下水力量不夠，水出來無處去，肯定得吐出。吐出也不壞，上焦的水原本就是允許吐法的。在汗吐下誤治中，誤吐本也屬最輕的，只是一般人看得比較重。
心慌是水侵犯到心區，從上焦逼出的水，一時無去處，有可能橫流。不是麻黃超量，麻黃超量是心跳特別快，不是心慌。我自己麻黃一般不超過10克。
我覺得此案結果並不壞，不要有太多顧忌，小青龍湯該用照用，我只覺得量可以小些。病人不大在乎晚一兩天好。小青龍湯並不可怕，麻黃湯的確要注意陰虛情形。麻黃湯有止後服，小青龍湯則無止後服，也就是仲景不在乎多服一點。其實小青龍湯作用不是拿來發汗的，而是排胸水用的，有胸水就可以用。我覺得，現代和古代差別最大不在人體，而在於藥。半夏這藥需要注意，半夏力量不夠時，則有兩種情形:
一是水上行，即嘔吐，二是汗出，汗出也是一種水向上跑的象，只是不是胸水，而是汗水。服小青龍湯最好避免此二情形，關鍵在半夏，所以我才提到用生半夏或重劑的制半夏。
> 招牌郎中: 那要看怎么配伍了?麻黃 干姜 細辛配伍恐怕就是不是這樣的了。
問題是當初指責某一味藥，則應單一分析。組合之後通盤討論是應該的，但麻黃、干姜、細辛配伍在一起能產生嘔吐效果嗎?
我不認為。如果條件允許，可以找些'吐家'來做試驗，給他們喂些'麻黃、干姜、細辛'湯，看看會不會吐。與其相信會吐，我更相信會把他們從吐家變成不吐家，呵呵。
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招牌郎中 2013/8/7
> 澤靈:問題是當初指責某一味藥，則應單一分析。組合之後通盤討論是應該的，但麻黃、干姜、細辛配伍在一起能產生 ...
具體情況具體分析，本病本來就有微嘔癥狀（胃氣上逆），桂姜辛溫散寒飲后依賴麻黃宣肺布散 配合半夏五味白芍之斂降而使水液歸于常道
才是此方的意圖。此時重用麻姜
辛的發越太過，導致肺氣攜胃氣上逆怎能不吐？當然這未必就是錯，病在上者引而越之，也是因勢利導的一種方法。
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金虎 2013/8/9
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同意二樓看法，病人服藥后，嘔吐且感覺癥狀減輕，這并非病情向愈的表現。只是暫時把中焦的水飲，吐出后暫時的緩解上逆癥狀，稍后還會積水出現上逆癥狀。所以，用經方應是，“身強急癥，用小青龍立竿見影，體弱緩癥，要降低藥量，注重固護中焦，其他方子也應如此。”僅供參考啊。
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xiaodiega 2013/8/11
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原案癥狀描述過簡，僅有：咳嗽，吐白痰，稍惡心，體略胖，舌淡苔白，脈浮稍濡，或許只是一個普通的痰濕咳嗽，因外因誘發而已，未必是小青龍的適應癥。小青龍本為外為寒束，里有伏飲而設。此案未見寒在何處？飲在何處？（白痰不等于飲）
即使用小青龍湯，也當隨病人情況因證加減。如無明顯外寒，可減麻黃細辛之量甚或去之；如病人體虛（此病人已經58歲了，未必當得起如此重劑小青龍，仲圣亦云尺脈微者不可發表），當酌加扶正之品。樓上
有朋友說，“其餘藥把肺中水都給活起來了，半夏本該將水導入膀胱，但制半夏力量不夠，故肺受水壓迫，只好向外吐出”，然后建議加大制半夏到30~40g。若果真如此，我卻以為與其一味加大半夏的量，不如加杏仁茯苓，因勢而利導之。圣人設方，本為示法，方是死的，人是活的，即使用經方，也當視病人情況靈活化裁，何必拘泥于原方原藥原比例？
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xiaodiega 2013/8/11
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前幾天治一老嫗（63歲）咳嗽一周有余，伴輕度感冒癥狀，服西藥無效，刻下干咳甚而少痰，咳至心慌夜不成寐。精神不振。無他癥。舌淡紅苔略顯白厚膩而不水滑，脈中取左關寬緩小數而無力，有流動不暢感；右脈聚于關而弱。沉取六部皆空。兩尺俱無。正虛為本，外感咳嗽為標，不可過用發表止咳之品更傷正氣。處：
熟地24，生白芍9，黨參12，炒白術6，茯苓9，炙甘草6，半夏6，桔梗6，杏仁6，防風4，生姜2片
服一劑，精神大振，咳嗽稍減；三五劑后咳嗽亦愈。此案雖無樓主之案“一劑吐而愈”的痛快淋漓，但中醫治病，有霸道，有王道。急癥雖可暫用霸道，遇到這種年老體虛而病不那么急的病人，王道緩治亦可收工，又何必殺人一千，自損八百？
（按：六脈沉取皆空，兩尺俱無，已是精血俱空之象。中軸不暢（右關聚），故用黨參半夏茯苓生姜通理中州；肺中小邪，用桔梗杏仁升降肺氣，少量防風略略發表。
兩脈空而尺無，用熟地填之，左關寬緩小數，用白芍收之。右關雖聚而亦弱，用四君子益脾氣。熟地24稍嫌滯膩，用生姜2片運之，且整個方子中流動之品亦多，并不怕戀邪）
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