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中風是臨床常見疾病之一,治療頗為困難。筆者通過多年的臨床實踐觀察,認為緊緊抓住風、火、痰、瘀、陰、陽、氣、血的病理變化,正確施治,是可以提高療效的。 一、通關開閉 中風猝然暈倒,昏不知人,出現閉證,是邪閉機竅,必以通關開竅為急務,盡可能使神識迅速清醒。若昏迷時間愈長，預后愈差,后遺癥愈多。閉證宜開,但中風之開閉不可妄用香竄。因為中風閉證,主要是氣血上苑為害，病機為血隨氣逆,并走于上,上沖于腦。一切辛溫升提助火動血之品皆能使氣血上逆,特別是肝陽素旺,血壓常高(西醫認為出血性腦病)的患者更為所忌。前人對此亦有告誡,如張山雷說:“若亂投龍腦、麝香等芳香走竄之品以開竅,則適以助其升浮,正如教猱升木,為虎傅翼,痙厥愈甚,必速其危。”實為經驗之談。個人在實踐中認為,中風閉證有陰陽之分。陽閉是由風陽引動痰熱,蒙蔽心竅所致,應以清熱化痰開竅為法,常以菖蒲、遠志、竹瀝、姜汁為主,配合芒硝、大黃、瓜萎、膽星之類,煎汁灌服或緩慢鼻飼。菖蒲清純,既能開竅,又不致走竄太過,泄散無度;遠志入心化痰利竅;二藥配伍,相得益彰。竹瀝、姜汁清熱化痰利竅,痰除熱去,竅開神醒。已故名醫程門雪曾說:“救急之中,開豁痰熱,如菖蒲、遠志、竹瀝、姜汁是為要藥?！迸湟怨鲜V豁痰降氣,膽星化痰熄風,硝、黃導熱下行,使氣平火降痰泄,血不上苑而取效。陰閉乃濕痰受肝風逆壅神機所致,應采用除濕祛痰開竅法,常以菖蒲、遠志、荊瀝、玉樞丹為主,配合導痰湯加減,亦常取效。近年來在活血化瘀法廣泛應用的啟發下,我對閉證的治療還加用田三七、花蕊石、大黃等化瘀止血藥研粉沖服,收效更為迅速。如治一胡姓患者,猝倒不省人事,右半身癱瘓,西醫診為腦溢血。經用降壓、止血、抗菌、脫水以及支持療法達二十天,仍不能使患者蘇醒,血壓持續在160/120mmHg以上,其它癥狀亦無明顯改善,遂邀我會診。證見面色紅赤,鼻鼾氣粗、唇紅,便秘七日未解,脈象弦滑,診為中風陽閉,采用清熱化痰開竅的治法。選用菖蒲、遠志、竹瀝、姜汁、膽星、瓜蔞仁、伏苓、大黃。水煎濃汁兌入田七粉、花蕊石粉,鼻飼給藥。一劑后大便暢通,兩劑神識少清,3劑神識全清,能進食稀飯。住院一月康復出院。 二、救逆固脫 中風出現脫證,多為正不勝邪,陽氣外越所致,病情更為危急,治療較諸閉證尤難。李用粹說:“閉者邪氣閉塞于外,元氣尤然存在,但以開關利竅則邪氣自散,故易治;脫者元氣泄于外,邪氣溷于內,雖以峻補而臟氣已傷殘,故難治。諸證皆然,不獨中風也?！泵撟C宜固,救逆固脫我主張首重益氣守神。無論陰脫與陽脫,非人參不可,只有人參才能益氣守神,挽救危重之疾。陽脫宜紅參配干姜、附子以溫陽,陰脫宜白參配地黃、麥冬以滋陰。再加龍骨、牡蠣救逆;棗皮、五味子固脫。煎濃汁頻頻灌服或鼻飼。如喉間痰涌藥難下咽,加用菖蒲、竹瀝,猴棗散效果更好,確能力挽狂瀾。近年來有不少單位重視劑型改革,制有生脈針劑、參附針劑等,經試用效果良好,為我們搶救危重病人開辟了新的給藥途徑。 陰陽是相互依存的。危篤的中風病人,常有陽亡陰亦隨之而亡,陰亡陽亦隨之而越,只不過是先后的不同罷了。臨床上如遇有陰陽離決的患者,用地黃飲子加減,可獲一定效果。曾治一黃姓婦女,患腦溢血并發腦疝,反復昏迷三次。臨床表現:神識昏饋,瞳孔大小不等,面色蒼白,全身汗出,呼吸微弱,舌質紅,脈細數無力。經會診認為陰陽離決之兆,急用地黃飲子加減:熟附片、山萸肉、紅參、麥冬、五味、大云、巴戟、石斛、龍骨、牡蠣、菖蒲、遠志。每日兩劑,頻頻鼻飼。兩天后汗止神清,調理而愈,至今八年健在。 如遇有由閉轉脫或由脫轉閉,閉脫兼見的患者,治療上既要救其脫,又要開其閉?？捎萌藚ⅰ⒏阶印⒅駷r、姜汁、六神丸救脫兼開閉,冀其轉危為安。 三、潛陽熄風 “諸風掉眩,皆屬于肝?！备螢轱L臟,體陰而用陽。憂思惱怒,肝陽暴張,陽化風動,浮陽上越,非得重鎮沉降之力,不能招歸宅舍。但此法只宜施用于閉開之后。因為猝然昏倒,人事不省的病人,必有痰涎壅塞,此時無下行之路,必須首先使用開竅之藥,待其痰閉得開,竅閉得通,再施重鎮之藥方能生效。所以閉開之后,第二步接用重鎮之品,以平其逆上之氣火,妄動之肝陽,才是治療內風之要法。潛陽之品以介類藥物最好,如珍珠母、龜板、牡蠣、鱉甲、石決明、玳瑁等。再有石類之磁石、赭石。龍骨具有重鎮吸納功能,亦為常用之品。 肝陽妄動,本源于腎,腎陰不足,木失涵養,肝陽暴張,故潛陽又須與滋陰同用。如張錫純所制鎮肝熄風湯,就是潛鎮清降,滋水養陰藥同用。本人常選方中之玄參、天冬、白芍、淮牛膝、龜板、赭石、龍骨、牡蠣,再加熟地、山萸肉補腎斂肝;竹瀝、膽星清熱化痰;丹參、田七活血行瘀,用于閉開之后肝陽偏旺的患者,常能收到較好的效果。 四、豁痰利竅 肝陽上擾、氣升、火升無不挾痰為害,或上逆蒙蔽心包,或橫竄留滯經絡。此時在治療上必須先去其痰,不治其痰則氣火無由降熄,肝陽不得潛納,機竅不得宣通,經絡不得舒暢。故豁痰降濁,宣通機竅實為治療本病的重要方法之一。有人認為豁痰降濁、宣通機竅是治療中風全過程的一種主要手段。從猝倒到后期處處都離不開它,這是很符合臨床事實的。治痰要分虛實,形氣實者,雖猛烈之劑亦無所畏,稀涎散,滾痰丸皆可選用,形餒氣弱者,惟和平之劑乃可無虞,以二陳湯、溫膽湯、導痰湯、滌痰湯之類較為適宜。痰有風痰、濕痰、熱痰之分。南星、白附善治經絡之風痰;半夏、陳皮、茯苓善除脾胃之濕痰;天竺黃、貝母、瓜蔞殼化痰兼能除熱;菖蒲、遠志芬芳豁痰能利心竅。以上諸藥,性較和平,均為治療本病常選之品。 五、瀉火通腑 肝為剛臟,內寓相火。肝陽偏亢,心火熾盛,都可以引動肝火升騰上進,助陽化風,這就是“火盛風動”的病機。風火相煽上升巔頂,陽氣有升無降,不挫其勢則風陽無所制。這時潛陽徒勞,惟有清肝瀉火才能使氣火順利而平,肝風自內而熄。如證見頭暈而脹、面赤烘熱、耳鳴、目赤、口苦、脈弦數,可用龍膽瀉肝湯加減。但須注意:苦寒沉降之品雖可直折相火升騰莫制之威,只宜暫用不可久施,因苦能化燥,須防化燥傷陰。若見邪火已挫,病勢較緩,即應改弦易轍,更以涼肝泄熱之品,如桑葉、菊花、鉤藤、生地、白芍、豨薟草之類。桑葉、菊花、鉤藤質輕性涼,有輕可去實之能；生地、白芍、豨薟草養陰涼肝兼可熄風,故可取效。俞根初《通俗傷寒論》所制羚羊鉤藤湯有涼肝熄風、養陰舒筋之效,用于肝火動風,風陽上冒的患者,有較好的效果。 在中風的發病過程中,往往有由于宿滯中阻,熱積腸腑,此時因便秘腑氣不得下行,濁氣上逆蒸蒸,肝陽痰火更旺,心神受蒙難清。如證見神識昏迷或半明半昧,朦朧嗜睡,大便不解,舌質紅苔黃燥,脈弦有力,我常在應用方中加用芒硝、大黃、蔞仁、決明子、火麻仁等通腑瀉熱藥。實踐證明:用后多能排出積糞,神識較快清醒,血壓得以下降,病人得以轉危為安。其作用機理,可能與硝、黃等下瀉藥物具有使腦脫水、降低血壓有關,可見清火瀉熱也是治療中風的重要方法之一。 六、活血通瘀 “血隨氣逆,上沖于腦”,其病理變化與血液的運行關系甚大。從現代醫學觀點來看,無論是出血性的腦溢血,還是缺血性的腦栓塞、腦血栓形成,都與血液的運行有關。“脈不通,血不流?！币蜓鹤铚鸬闹酗L,必須從活血通瘀,疏通血脈入手。在辨證施治的原則下,參以活血化瘀之品是完全必要的,如丹參、桃仁、紅花、歸尾、赤芍、牛膝等。但我常配合地龍使用。據近代藥理研究,丹參與地龍配伍既可活血行瘀,鎮靜解痙,又能擴張血管,促進肢體功能恢復。對西醫所謂出血性的腦溢血,我認為和血之藥也不可缺少。凡離經之血，皆稱為瘀血,“瘀血不去,則新血不生”,瘀血不吸收,壓迫腦組織,不但受損的局部神經得不到恢復,相反還有可能再出血。所以我常以田三七、花蕊石、大黃研末加入應用方中兌服,不僅有止血行瘀之效,而且還能引熱下行,減輕火熱上沖巔頂之勢,提高了治療效果。 本病的后期,由于病程遷延,留下語言蹇澀,肢體偏廢等后遺證。據“久病入絡”的理論和臨床實踐來看,我認為與瘀血的關系甚大,活血通瘀更是治療偏癱不可缺少的要法。王清任的補陽還五湯,就是我們常用治療中風偏癱的有效方劑。方中黃芪益氣扶正;歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血通瘀;地龍舒筋通絡。我根據“痰瘀相關”的理論,常于本方中加入菖蒲、遠志、膽星、竹瀝、橘絡、橘紅等化痰宣竅通絡之品,似乎對癱瘓肢體的恢復有較好的作用。但須注意:補陽還五湯是益氣活血化瘀通絡的方劑,黃芪用量較大,必須在患者病情穩定、痰清火降、血壓不高而又表現有氣虛的情況下才能使用,否則反而會加重病情,造成不良后果。 馬錢子對于治療肢體癱瘓也是一味好藥,本品具有活血通絡散結止痛作用。近代藥理分析,本品所含“士的寧”成份,有興奮中樞神經系統作用,能增強骨骼肌的緊張度,改善肌肉無力狀態。我常在應用方中加用制馬錢子2~3克(研末兌服),用于治療中風偏癱癥,確能提高療效。 七、滋腎益肝 葉天士謂:“肝為剛臟,剛勁不拔,因精血耗損,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起”,肝風之起,肝陽偏亢是源于腎陰不足,導致陰陽失調所致。腎陰充足,肝木得以濡養,肝陽得以潛納,則內風自熄。所以滋腎益肝在調和陰陽中占首要地位,也是中風治本的重要措施。常用藥物有地黃、首烏、枸杞、萸肉、女貞、桑椹、淮膝等。若陰損及陽,導致陰陽兩虛見證,應采用陰陽雙補的地黃飲子加減,氣虛參以益氣之藥,血虛加用養血之品,靈活變通可獲較好的效果。 總之,中風病情變化較為復雜,在治療上開閉、固脫是本病的急救措施。在整個治療過程中,要緊緊抓住風、火、痰、瘀、虛的病理變化。潛陽熄風,瀉火通腑,豁痰宣竅，活血通瘀是治標的常規大法,滋腎益肝,調和陰陽才是治本的措施。急性期以標實為主,惟治標之時須防耗氣傷陽,恢復期則以治本為主,治本之時又要兼顧化痰、行瘀、熄風,注意勿使邪戀,勿使陽升風旋。針灸、推拿、理療、按摩均有利本病的肢體恢復,可以配合使用。護理的緊密配合也是提高治愈率的重要措施。中風猝然昏仆之后,要避免引起出血的各種因素,嚴密觀察病情,如血壓的變化,瞳孔的大小,呼吸道的通暢與否、意識動態等。要勤翻身,防止并發褥瘡及感染,同時告訴病人盡可能加強機體功能活動的鍛煉,這樣才能獲得更為滿意的效果。 |
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