抑郁合并焦慮 =“雪上加霜”，如何更好地進行治療管理？

信望愛中醫陳新 2021-06-12

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抑郁合并焦慮使得診療更加困難，需引起重視！

近年來焦慮障礙患病率攀升，引發了人們的廣泛關注。2019年發表在《柳葉刀·精神病學》雜志的中國精神衛生調查（CMHS）結果顯示^[1]，焦慮障礙的加權終生患病率和加權12月患病率相比于其他精神障礙數據最高，分別為7.6%和5.0%。

臨床上，抑郁和焦慮像一對孿生姊妹，二者合并出現的機率非常高。和單一疾病相比，共病無疑給臨床診療出了一道“難題”。那么，針對這道“難題”，我們該怎樣進行應對呢？“醫學界”特地邀請到浙江大學醫學院附屬第二醫院的林錚主任，就焦慮與抑郁的共病診療為我們進行詳細解讀。

抑郁伴焦慮使得診療“難上加難”

早期準確識別有益治療

關于焦慮障礙的高發病率，林錚主任表示深有體會，“在臨床上焦慮障礙是一種長期存在的疾病，焦慮障礙的發病率高、患者就醫求治比例較高、難以痊愈。特別是在我國沿海地區，焦慮障礙新發患者數量已遠遠超過抑郁障礙的新發患者，因此，焦慮障礙已成為我們重要的臨床問題。”

而抑郁合并焦慮往往會使臨床關系變得錯綜復雜，不僅使臨床醫生的診斷難度增加，而且給患者自身帶來更大的損害，包括患者的臨床癥狀更嚴重、損害患者的認知功能、患者的生活質量更低、增加患者的自殺風險以及增加疾病復發率等。

林錚主任指出：“抑郁合并焦慮會導致其占用更多的醫療資源。患者痛苦程度高、求醫心情急切，咨詢醫生的頻率同樣會大幅增加，這必然會給醫生們也帶來很大壓力。并且，對于焦慮障礙的治療，不能完全復制抑郁障礙治療方法，需要一些個體化的治療方式。針對抑郁障礙共病焦慮的患者，早期診斷并予以及時有效的早期干預顯得尤為重要”。

而針對抑郁合并焦慮，又該如何去準確識別呢？林錚主任表示，目前臨床上有多種量表，可快速篩查抑郁、焦慮癥狀，有助于抑郁合并焦慮的識別。常用的量表包括漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利抑郁量表（MADRS），同時也有一些較常用的自評量表，如癥狀自評量表（SCL-90）等。

單純藥物治療效果有限

心理療法亦不容忽視

林錚主任提到，目前很多上市新藥的適應證僅僅針對抑郁障礙，沒有涉及到焦慮障礙的治療，實際上抑郁與焦慮存在某些共同的發病機制，這些藥物對兩者可能兼具治療效果，因此不少抗抑郁藥物在臨床上可以用來進行抗焦慮治療。

起效慢是當前抗抑郁藥的最大缺陷，絕大多數抑郁癥患者希望在服用抗抑郁藥后癥狀能得到迅速緩解，但目前使用的抗抑郁藥的起效時間一般都需要數周，這導致部分患者在治療初期因主觀感覺治療無效而擅自減藥、停藥，甚至中斷治療。

針對抗抑郁藥起效慢的情況，林錚主任強調：“正因為抗抑郁藥起效慢，為了達到更好的治療效果，抑郁合并焦慮還需聯合心理治療，比如認知行為治療（CBT）、人際關系心理治療（IPT）等。同時，心理治療也需要按照療程進行，單次治療往往達不到良好效果。”

“當前應用較為普遍的苯二氮?類藥物雖然起效相對較快，但這類藥物存在一些缺陷，如治療效果不持續、不徹底，只能對癥治療，藥效易耐受，具有成癮性。很多患者僅單獨使用苯二氮?類藥物，未進行心理治療，導致病情反復，且用藥劑量越來越大，久之對大腦的認知功能也造成損害。”

同時，林錚主任也指出了當前心理治療存在的局限性，“隨著社會的進步，心理治療需求越來越多，患者也越來越追求高品質的心理服務。相關專業人員遠遠不足，是當前心理治療面臨的最大挑戰。目前全國精神科醫生才不到4萬，活躍的心理治療師也不過一二百萬，目前或將來如何滿足如此龐大的心理治療需求，是個比較嚴峻的問題。”

“并且，心理治療需要為患者提供單獨安靜的空間，但是醫院的空間相對不足，這會導致治療受限。如果未來不進行供給側改革，精神衛生需求和供給之間會長時間存在矛盾，導致患者長期得不到有效合理的治療。同時，心理治療的費用無法進行醫保報銷，也會造成患者治療負擔增加，這些都是心理治療目前存在的問題。”

坦度螺酮聯合SSRIs藥物，安全增效

很多抗抑郁藥都存在治療起效慢的問題，那么其對抑郁合并焦慮的療效同樣也會存在一定的缺陷，林錚主任指出：“采用抗抑郁藥物治療抑郁合并焦慮普遍存在幾個問題：第一、起效慢；第二、不良反應較多；第三、以焦慮障礙為主的患者可能會出現不依從現象；第四、這些藥物往往只能解決患者的部分臨床癥狀。”

同時林錚主任指出，在患者的用藥方案上可以進一步改良與優化，以達到最佳治療效果。鑒于目前部分藥物確實存在延遲起效的特點，如果在早期合并某些療效肯定且安全性好的抗焦慮藥，如坦度螺酮等5-羥色胺1A受體（5-HT_1A）部分激動劑，以期發揮其增效作用，達到早期起效，及時緩解焦慮及抑郁癥狀，減輕痛苦，未嘗不是一種合理有效的選擇。

最后，林錚主任詳細論述了坦度螺酮在焦慮合并抑郁患者中的用藥優勢：

1.坦度螺酮的適應證包括焦慮障礙，安全性好，用藥依從性高，減輕患者擔憂。

2.臨床實踐證明坦度螺酮在緩解焦慮癥狀、協同增效等方面發揮了很好的作用，同時坦度螺酮不良反應少，有效避免其它藥物[如選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）]帶來的消化系統問題、性功能障礙以及藥物成癮等問題，這也是坦度螺酮可以長期使用的一個優勢。

3.目前已有多項研究顯示，針對伴焦慮癥狀的抑郁患者，合并坦度螺酮可以有效地增加SSRIs類藥物的療效，顯著改善抑郁和焦慮癥狀，而且在早期即可起效，從而快速改善患者癥狀。

總結

抑郁合并焦慮使精神病患者診療變得更加困難，早期診斷、及時進行有效治療是關鍵。坦度螺酮聯合SSRIs類藥物使用在緩解焦慮癥狀、協同增效等方面體現了較好的療效，不失為一種合理的用藥選擇！心理治療在抑郁合并焦慮的治療中也發揮了重要作用，也期待未來心理療法能夠快速普及。

參考文獻：

[1] Huang Y， Wang Y U， Wang H， et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study[J]. The Lancet Psychiatry， 2019， 6（3）: 211-224.

僅供醫療衛生專業人士參考

DSPC-NP-SED-21-05-0001

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